【大紀元2019年10月25日訊】（大紀元記者李言編譯報導）印尼調查人員將一年前該國獅航（Lion Air） 737 Max空難事件歸咎於幾方面原因：波音公司系統設計相關問題；美國安全機構監督不力，以及航空公司維修疏忽和飛行員技術不佳等幾個因素。波音公司及美國聯邦航空管理局（FAA）均做出積極回應。

2018年10月，一架來自印度尼西亞獅航的737 Max從雅加達起飛後不久墜毀，俯衝進爪哇海。機上189人全部遇難。

《華爾街日報》報導，經過一年的調查，印尼當局於週五（10月25日）發布最終事故報告。該報告涵蓋從飛機製造到實際運營中的一系列安全隱患，但並未指出哪一個是最重要因素。

飛機的MCAS（防失速系統）引發相關問題

印尼調查人員得出的結論是，波音公司設計的MCAS（即機動特性增強系統）在飛機失事中起了重要作用。

該報告與之前官方的調查結果相呼應，即波音公司的自動功能設計引發相關問題。該功能反覆壓低飛機機頭並導致兩次墜機事件。

今年3月份，另一架737 Max在埃塞俄比亞墜毀，機上157人全部喪生。調查人員很快將事故原因與波音的MCAS系統連繫上。

調查人員認為，MCAS系統依靠一個，而不是同時使用兩個傳感器測量飛機機鼻角度，導致一旦系統將飛機推入俯衝狀態，飛行員便很難重新獲得飛機控制權。

調查人員還批評波音公司未將MCAS系統及其可能出現的問題囊括到飛行員手冊中，並指出波音未能激活故障警報的原因。該警報的作用是當飛機的攻角傳感器向駕駛艙計算機發送誤導數據時，提醒飛行員和維修人員。

一年以前波音公司就已經知道Max的攻角警報在大多數機隊中都無法正常運行，但該公司打算等到2020年才消除這個缺陷，並且未就此問題向FAA報告。

監管不力及運營和機組人員問題

調查人員表示，上述問題反映出美國航空監管機構的疏忽，即沒有對飛機安全性嚴格把關，同時也具體曝露了獅航維護工作和飛行員培訓方面存在的問題。

調查人員發現攻角傳感器沒有被正確校準。原因是以前的工作人員未能正確記錄維護問題，因此機械師未能及時修理出現故障的傳感器。來自單傳感器的錯誤數據誘使MCAS做出錯誤判斷。這一發現也表明，波音公司未充分考慮或防範這種情況的發生。

調查人員還發現這架失事610航班上飛行員一系列操作失誤，包括機組人員未能通過「失控穩定器」進行已有緊急程序操作，以重新獲得飛機控制權。此外，印尼墜機專家還認定飛行員們只專注於自己的任務，彼此之間溝通不足。

像其它有關Max事故的官方調查結果一樣，獅航的調查報告建議在進行座艙系統和應急程序測試時，要使用經過培訓並具有豐富經驗的飛行員。以前，美國國家運輸安全委員會（National Transportation Safety Board，縮寫為NTSB）倡導使用普通飛行員來進行技術測試。

獅航的最終報告是在NTSB的協助下做出的。此前數週，國際監管機構指責FAA監督不足，以及波音737 Max認證期間未能正確評估和未能就MCAS重要設計變更進行溝通。

波音和FAA做出積極回應

穆倫堡在回應調查結果時說，該公司正在落實獅航的安全建議，並提高737 Max的安全性，以防止再次發生同樣的飛行控制問題。該公司還表示，自獅航墜機事件發生以來，飛機及其軟件已受到「來自全球前所未有的法規監督、測試和分析。」

FAA發言人說，該機構將在審查飛機軟件修復方案計劃時，認真考慮調查員的建議。該機構承諾將利用Max飛機失事的教訓在全球範圍內提高行業安全性。

預計穆倫堡將於下週在兩個國會小組會議上作證。他曾於4月份表示，波音公司的MCAS設計不存在工程設計上的技術性錯誤，也不存在飛機認證方面的問題。

在設計MCAS時，波音公司遵循沿用了幾十年的FAA指導原則。該指導原則允許工程師假設飛行員會在四秒鐘內正確反應緊急情況。調查人員指出，獅航機組人員在八秒鐘後做出了反應。#

責任編輯：林妍