【大澳门威尼斯人赌场官网10月21日讯】离11月4日大选日子越来越近，而对美国的选民来讲，最担忧的除了经济和伊拉克战争的议题之外，最要紧的就是医疗改革问题（Health care），按照，2007年盖里普的民调Gallup Poll ，56%的民众认为目前的医疗系统存在严重的问题，还有17%认为美国整个医疗系统面临危机。奥巴马利用美国民众对医疗系统的不满，提出所谓的“改变 CHANGE”的主张。他不惜代价地甚至在保守派读者的报纸华尔街日报上刊登广告，（由奥巴马的政策顾问David M. Cutler等执笔）来说明“Why Obama’s Health Plan Is Better”为什么奥巴马的医疗计划更好一些？
奥巴马的医改的愿景居然是加拿大的全民医疗体制
奥巴马的医疗政策真的是不错的选择么？奥巴马在新墨西哥最大的城市Albuquerque演说时提到，如果他执政，能够从零开始改革的话，他会推行加拿大式的医疗保险制度，所谓的单一给付体制（a single-payer system）。什么叫单一给付，将由单一机构（政府）提供医疗服务所需的所有资金，让原本无法获得医疗服务的民众获得医疗保障，实现全民医疗保险，而且民众无论是否就业，都可获得单一给付制的保障。
这听起来非常不错，可是联邦政府怎样实现这个美好愿望呢？要实现之，当然要增加开支，奥巴马就要向他最不喜欢的所谓“贪婪”的大企业开刀，进行大幅度加税。让政府来掌控医疗提供机构和企业，更大压缩私营保险公司的市场以及一切自由经营范围（政府参与当然会挤出效应对私人保险计划的需求），而且他认为大政府可以有效做到成本控制，也不会造成中央集权的官僚主义的浪费。(注：Barack Obama, Remarks At A Campaign Event, Albuquerque, NM, 8/18/08)
加拿大的国家医保部门顾问及政策分析师，弗雷泽研究所医保政策研究部主任布雷特-J-斯金纳（Brett J. Skinner）先生曾经撰文狠狠地批评了加拿大式的医疗保险制度。在他的论文“加州：请从梦幻中醒来－－在美国推行加拿大式医疗保险垄断体制的幻想” 中，他警告美国：全民医疗保险法案（Universal Health Insurance））所包含的思想是非常危险的。他指出：“加拿大的医疗保险体制是世界上最昂贵的医疗保险体制之一，而且从其所提供的服务来看，高投入并没有带来高回报。。。。加拿大的病人实际享受不到美国病人所享受的同样质量和数量的医疗服务。。。加拿大病人等候治疗的时间也比美国人长。。。，加拿大的病人除了接受公共医疗保险项目的服务外，实际上无法购买更快捷、更优质的医疗服务。因为法律不允许医疗服务的提供者在公共保险项目覆盖的范围内，向病人提供私人付费服务，除非他们打算放弃参与公共保险项目的权利。医生们不愿意放弃权利，所以加拿大的病人如果想自己出钱购买医疗服务，只能选择出国。”
最后，斯金纳提醒美国千万不要重蹈“加拿大公共医疗保险体制“的覆辙。连加拿大人都逃到美国享受优质的医疗服务，可是，奥巴马还在天天做梦。哪一天，美国人都能够享受加拿大人那样的全民健保，完全看不到这个美丽诱惑之后的万丈深渊。
况且美国私人保险业的发展已经很健全了，要走全民医疗体制，那种由政府提供资金的加拿大的全民健保，其实是根本上行不通的。
奥巴马的医改，所谓的“可选择”和“竞争”的机制，其实是主张大政府，干预自由市场
当然，奥巴马竞选实际提出的医疗改革方案，不是加拿大公共医疗保险体制。他在华尔街日报吹嘘的医改主要参考了斯坦福大学经济学家 Alain Enthoven提出的“管理式竞争“(Managed Competition) 的理念。管理式竞争在克林顿时期的健康安全法案也提出来过，克林顿的改革法案是要建立一个雇主缴费型的强制性医疗保险计划，结果遭到了医疗专业人士和保险业界的强烈反对，最终放弃。这种管理式竞争体制的基本问题在于：除非同一地方存在多个医疗保险计划选择，否则管理式竞争并不能降低成本，而且相关的风险评估或核保程序都被明令禁止了，保险提供的医疗服务以及保费只有政府才能说了算。这样一个实际在政府严厉管制和控制之下的伪市场，怎么可能有真正的自由竞争呢？(注：核保程序:寿险公司于承保前，须依被对保险对像之年龄、健康情况、病历及职业等因素的风险进行评估,决定是否接受保户的投保以及以什么条件来接受投保的过程)
奥巴马说：“我们现在的医疗体系残缺不全。既昂贵又低效！”在他的书《无畏的希望》（Audacity of Hope），他说：“单单依靠市场，并不能解决我们的医疗护理问题，因为医疗护理不像其他的产品和服务（比方说你的小孩生病了，你不会去药店讨价还价），而且市场也无法提供足够的保险覆盖面，让每个人都能负担得起”。因此，他极力反对基于自由市场的健康储蓄户口 HSAs 改革计划他认为，这种改革是基于民众会非理性地追求过高的保险。他说：“所谓选择的自由，在这个赢家通吃的国家，没有必要的地放大了风险和报偿”（书中 180页）（注：HSAs 美国最新的健康储蓄账户是于2003年由布什总统签署的Medicare(联邦医疗保险)法案中提出，目的是为了让民众可以预先储存未来的特定及退休医疗花费。）
1．奥巴马的提供或缴税模式，弊大于利
奥巴马一直说：“不是老百姓不想买医疗保险，而是负担不起”。他在辩论中抱怨说：“在过去的八年，保费翻了一倍，自付垫底费以及自付扣除金，去年上涨了三成”。
为了提高受保的覆盖率，他推崇以雇主为中心的提供或缴税 (Play-or-Pay)托付方案。所谓提供或缴税，就是公司雇主必须给员工提供保险，要么公司就从薪资册中缴纳一定比例的金额给国家基金以支持公共医疗保险计划（NHP），从而确保未享受保险的员工都可得到公共保险。
针对奥巴马这个方案，麦肯恩驳斥说：“如果你是小企业主，负担不起给员工的保险，那就要接受罚款”。这种相当于再缴税的罚款是多少呢？在奥巴马的竞选资料中并没有胆量交待清楚，可是相关材料显示大概是薪资册的4%-7%。而且，奥巴马说企业提供的保险，一定要达到联邦雇员医疗福利计划（Federal Employees Health Benefit Program）的标准。
毫无疑问，这种雇主托付方案等于严重增加了企业的税负以及雇佣员工的成本。经济学家对此，普遍认为“羊毛出在羊身上” 。员工的薪水和福利主要看他的业绩。如果员工的绩效没有提高，雇主却被要求增加保险的成本，雇主当然要想方设法，把保险的成本转移掉，而对于对于保险本身的质量（比如补偿和服务等）并不是雇主最关心的。在竞争激烈的商业社会，雇主减少成本，情有可原，如果不能提高销售产品的价格，就得降低员工的工资，尽量减少提薪的机会，减少他们其他福利，甚至把工作外包出去，解雇一部分员工。根据. J. Gruber的学术文章《医保和劳工市场》调查发现，雇主通常会把 用于保险的支出的83-100%，转嫁到降低员工的薪水方面。
这样的措施也会造成雇主遣散那些低技能低收入的员工。哈弗的经济学家Katherine Baicker以及密西根大学的经济学家Helen Levy 预估，如果全面实现雇主托付政策，会造成全国大约要失去大约31万5千份工作。
奥巴马强调，他并没有要求所有企业雇主给员工提供保险，比如一些小企业以及刚开张的公司，还可以得到税收上的50%可退税额度。然而他竞选团队的官员说，小企业指的是“15人以下”的小公司，这同样是out of touch,在美国，公司为雇员购买私营保险的一般是以５０人为分界，２－５０人为小企业、小团体（购买此类保险覆盖面大约有３０００万人），５０以上为大公司，大团体。在没有为员工投保的公司有４５％来自25人以下的公司。也就是说，相当一部分小公司都不在这种所谓减免范围之内。
奥巴马的本来的目标是保留原来雇主为中心的主要的医保制度，但是与提供或缴税 (Play-or-Pay)托付方案配套的公共医疗计划可能对原来的雇主托付体制，很大的冲击。如果缴税相对于提供来的便宜，或者要提供的保险很广，很昂贵，或者企业的员工劳动力步入中年，更需要依赖医疗服务，雇主宁愿放弃自己的保险，而选择缴税来脱负。
以雇主为主导的医疗政策本来就是二战时期劳工短缺以及薪水控制下的一个权宜之计。现在的问题是，当受保的低收入低技能的员工一旦失去了工作，那么就同时失去了他的保险(即使再有新工作,保险因为不同还是要重新开始)。而且这个群体的人再就业的机会本来要比较少，相应的经济压力更沉重。对于这些可怜的被炒员工来说，雇主托付方案造成的失业，简直是落井下石。
美国国民经济研究所的经济学家Gruber和Madrian教授则认为发展以雇主主导保险计划降低了经济效率，减少了劳工市场的竞争和流动，影响了国家的人力资源配置，压制了新工作机会的出现和新公司的创造性。
2．子女保险由父母托付，是政府代替家庭作出选择
奥巴马在辩论中还批评麦肯恩没有支持儿童医疗保险SCHIP（Children’s Health Insurance Program）的扩展计划。其实，这又是一种盲目的托付政策，就是强制父母为25岁以下的人投保，为他们买私营公司的保险，要么把他们列入政府医疗援助或者SCHIP计划当中。这样的托付同样不仅不能让所有儿童覆盖到，而且如果强制实施，惩罚那些因为穷困而不遵守该法案的父母很不公平，对父母和小孩都来说这等于雪上加霜。
奥巴马为了讨好民意，也强调保费太贵了造成了家庭无法负担为小孩投保。但是事实上在未给小孩投保的低收入家庭当中，只有32%家庭年收入在2万元以下，而63.9%家庭收入是在4万以下。这说明这类家庭各有自己特殊的考量，比如身体基本上健康状况还不错，没有必要购买保险。也许奥巴马又要承诺，说大家放心，他会给一部分困难家庭适当的补贴和资助，但在初选中希拉蕊也是如此说到补贴，却遭到奥巴马的驳斥。
保费只是其中问题之一，还有另一个不可忽视的问题是怎样保险的标准才是有必要的。我们知道，对民众来说提供的医疗服务越高越好，但是相应的保费决不会便宜。本来父母已经选择了比较适合家庭的儿童保险，但是没有达到政府要求的最低强制性福利标准，就不得不放弃。
而那些医疗服务体系的供应商为了商业利益，会发动大量的游说团体，要求国会扩大这类受保范围以及最低的强制性福利标准，例如什么牙齿护理了，什么慢性病护理，心理护理等昂贵的福利会一点一点地接踵而至。毫无疑问，政府的强制决定必然抬高儿童投保的最低要求及保费成本。
美国企业研究所医疗政策的专家 Scott Gottlieb 在CNBC电视台的 “Squawk Box,”（5/6/08）（财经论谈）的节目中，讽刺奥巴马说:“州府强制的标准造成了保费上涨，得归功于奥巴马”非常完美”的投票纪录（18次赞成）。”强制保险公司增加一些护理项目，其结果就是保险公司把保费提高。
而且政府强制要求父母为儿童投保的计划，同样也会刺激保险市场，造成保费价格上涨，而家庭负担也会加重。事实上，奥巴马在任伊利诺伊州长期间，为各类新添的强制性福利，他投了18次赞成票，一次也没有否决。谁知道，他这样力挺医保法案，是不是像支持二房机构那样，捞到大量的政治和金钱上的好处？
而且，强制实施父母托付的儿童保险，并不是很容易的事情，奥巴马说，可以通过把父母托付作为儿童上学或者入托的前提条件，这等于限制了家庭选择的权利。
奥巴马这种“补丁”式的政府医疗保险计划，企图改善美国困难民众买不起保险的现状，但是这项计划要覆盖全面，几乎不可能。据统计，全美大约有超过4500万人没有医疗保险(Census Bureau, August 2008, //www.census.gov/prod/2008pubs/p60-235.pdf) 奥巴马信誓旦旦地，宣称：“将为所有的人提供能够负担的，可以享受(就医治疗)的医保 Provide Affordable, Accessible Health Care To All“（provide coverage for everyone,），可是，马塞诸塞技术研究所的Jonathan Gruber说，奥巴马的这个让政府大规模介入保险市场的医疗保险计划，并不能做到全民覆盖，而且保守估计至少还将有1500万人无法享受保险。 【未完】
－－原载：《路客邮报》，2008-11-11
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