【大紀元10月21日訊】離11月4日大選日子越來越近，而對美國的選民來講，最擔憂的除了經濟和伊拉克戰爭的議題之外，最要緊的就是醫療改革問題（Health care），按照，2007年蓋裡普的民調Gallup Poll ，56%的民眾認為目前的醫療系統存在嚴重的問題，還有17%認為美國整個醫療系統面臨危機。奧巴馬利用美國民眾對醫療系統的不滿，提出所謂的「改變 CHANGE」的主張。他不惜代價地甚至在保守派讀者的報紙華爾街日報上刊登廣告，（由奧巴馬的政策顧問David M. Cutler等執筆）來說明「Why Obama’s Health Plan Is Better」為什麼奧巴馬的醫療計劃更好一些？

奧巴馬的醫改的願景居然是加拿大的全民醫療體制

奧巴馬的醫療政策真的是不錯的選擇麼？奧巴馬在新墨西哥最大的城市Albuquerque演說時提到，如果他執政，能夠從零開始改革的話，他會推行加拿大式的醫療保險制度，所謂的單一給付體制（a single-payer system）。什麼叫單一給付，將由單一機構（政府）提供醫療服務所需的所有資金，讓原本無法獲得醫療服務的民眾獲得醫療保障，實現全民醫療保險，而且民眾無論是否就業，都可獲得單一給付制的保障。

這聽起來非常不錯，可是聯邦政府怎樣實現這個美好願望呢？要實現之，當然要增加開支，奧巴馬就要向他最不喜歡的所謂「貪婪」的大企業開刀，進行大幅度加稅。讓政府來掌控醫療提供機構和企業，更大壓縮私營保險公司的市場以及一切自由經營範圍（政府參與當然會擠出效應對私人保險計劃的需求），而且他認為大政府可以有效做到成本控制，也不會造成中央集權的官僚主義的浪費。(註：Barack Obama, Remarks At A Campaign Event, Albuquerque, NM, 8/18/08)

加拿大的國家醫保部門顧問及政策分析師，弗雷澤研究所醫保政策研究部主任佈雷特-J-斯金納（Brett J. Skinner）先生曾經撰文狠狠地批評了加拿大式的醫療保險制度。在他的論文「加州：請從夢幻中醒來－－在美國推行加拿大式醫療保險壟斷體制的幻想」 中，他警告美國：全民醫療保險法案（Universal Health Insurance））所包含的思想是非常危險的。他指出：「加拿大的醫療保險體制是世界上最昂貴的醫療保險體制之一，而且從其所提供的服務來看，高投入並沒有帶來高回報。。。。加拿大的病人實際享受不到美國病人所享受的同樣質量和數量的醫療服務。。。加拿大病人等候治療的時間也比美國人長。。。，加拿大的病人除了接受公共醫療保險項目的服務外，實際上無法購買更快捷、更優質的醫療服務。因為法律不允許醫療服務的提供者在公共保險項目覆蓋的範圍內，向病人提供私人付費服務，除非他們打算放棄參與公共保險項目的權利。醫生們不願意放棄權利，所以加拿大的病人如果想自己出錢購買醫療服務，只能選擇出國。」

最後，斯金納提醒美國千萬不要重蹈「加拿大公共醫療保險體制「的覆轍。連加拿大人都逃到美國享受優質的醫療服務，可是，奧巴馬還在天天做夢。哪一天，美國人都能夠享受加拿大人那樣的全民健保，完全看不到這個美麗誘惑之後的萬丈深淵。

況且美國私人保險業的發展已經很健全了，要走全民醫療體制，那種由政府提供資金的加拿大的全民健保，其實是根本上行不通的。

奧巴馬的醫改，所謂的「可選擇」和「競爭」的機制，其實是主張大政府，干預自由市場

當然，奧巴馬競選實際提出的醫療改革方案，不是加拿大公共醫療保險體制。他在華爾街日報吹噓的醫改主要參考了斯坦福大學經濟學家 Alain Enthoven提出的「管理式競爭「(Managed Competition) 的理念。管理式競爭在克林頓時期的健康安全法案也提出來過，克林頓的改革法案是要建立一個僱主繳費型的強制性醫療保險計劃，結果遭到了醫療專業人士和保險業界的強烈反對，最終放棄。這種管理式競爭體制的基本問題在於：除非同一地方存在多個醫療保險計劃選擇，否則管理式競爭並不能降低成本，而且相關的風險評估或核保程序都被明令禁止了，保險提供的醫療服務以及保費只有政府才能說了算。這樣一個實際在政府嚴厲管制和控制之下的偽市場，怎麼可能有真正的自由競爭呢？(註：核保程序:壽險公司於承保前，須依被對保險對像之年齡、健康情況、病歷及職業等因素的風險進行評估,決定是否接受保戶的投保以及以什麼條件來接受投保的過程)

奧巴馬說：「我們現在的醫療體系殘缺不全。既昂貴又低效！」在他的書《無畏的希望》（Audacity of Hope），他說：「單單依靠市場，並不能解決我們的醫療護理問題，因為醫療護理不像其他的產品和服務（比方說你的小孩生病了，你不會去藥店討價還價），而且市場也無法提供足夠的保險覆蓋面，讓每個人都能負擔得起」。因此，他極力反對基於自由市場的健康儲蓄戶口 HSAs 改革計劃他認為，這種改革是基於民眾會非理性地追求過高的保險。他說：「所謂選擇的自由，在這個贏家通吃的國家，沒有必要的地放大了風險和報償」（書中 180頁）（註：HSAs 美國最新的健康儲蓄賬戶是於2003年由布什總統簽署的Medicare(聯邦醫療保險)法案中提出，目的是為了讓民眾可以預先儲存未來的特定及退休醫療花費。）

1．奧巴馬的提供或繳稅模式，弊大於利

奧巴馬一直說：「不是老百姓不想買醫療保險，而是負擔不起」。他在辯論中抱怨說：「在過去的八年，保費翻了一倍，自付墊底費以及自付扣除金，去年上漲了三成」。

為了提高受保的覆蓋率，他推崇以僱主為中心的提供或繳稅 (Play-or-Pay)托付方案。所謂提供或繳稅，就是公司僱主必須給員工提供保險，要麼公司就從薪資冊中繳納一定比例的金額給國家基金以支持公共醫療保險計劃（NHP），從而確保未享受保險的員工都可得到公共保險。

針對奧巴馬這個方案，麥肯恩駁斥說：「如果你是小企業主，負擔不起給員工的保險，那就要接受罰款」。這種相當於再繳稅的罰款是多少呢？在奧巴馬的競選資料中並沒有膽量交待清楚，可是相關材料顯示大概是薪資冊的4%-7%。而且，奧巴馬說企業提供的保險，一定要達到聯邦僱員醫療福利計劃（Federal Employees Health Benefit Program）的標準。

毫無疑問，這種僱主托付方案等於嚴重增加了企業的稅負以及僱傭員工的成本。經濟學家對此，普遍認為「羊毛出在羊身上」 。員工的薪水和福利主要看他的業績。如果員工的績效沒有提高，僱主卻被要求增加保險的成本，僱主當然要想方設法，把保險的成本轉移掉，而對於對於保險本身的質量（比如補償和服務等）並不是僱主最關心的。在競爭激烈的商業社會，僱主減少成本，情有可原，如果不能提高銷售產品的價格，就得降低員工的工資，盡量減少提薪的機會，減少他們其他福利，甚至把工作外包出去，解雇一部分員工。根據. J. Gruber的學術文章《醫保和勞工市場》調查發現，僱主通常會把 用於保險的支出的83-100%，轉嫁到降低員工的薪水方面。

這樣的措施也會造成僱主遣散那些低技能低收入的員工。哈弗的經濟學家Katherine Baicker以及密西根大學的經濟學家Helen Levy 預估，如果全面實現僱主托付政策，會造成全國大約要失去大約31萬5千份工作。

奧巴馬強調，他並沒有要求所有企業僱主給員工提供保險，比如一些小企業以及剛開張的公司，還可以得到稅收上的50%可退稅額度。然而他競選團隊的官員說，小企業指的是「15人以下」的小公司，這同樣是out of touch,在美國，公司為僱員購買私營保險的一般是以５０人為分界，２－５０人為小企業、小團體（購買此類保險覆蓋面大約有３０００萬人），５０以上為大公司，大團體。在沒有為員工投保的公司有４５％來自25人以下的公司。也就是說，相當一部分小公司都不在這種所謂減免範圍之內。

奧巴馬的本來的目標是保留原來僱主為中心的主要的醫保制度，但是與提供或繳稅 (Play-or-Pay)托付方案配套的公共醫療計劃可能對原來的僱主托付體制，很大的衝擊。如果繳稅相對於提供來的便宜，或者要提供的保險很廣，很昂貴，或者企業的員工勞動力步入中年，更需要依賴醫療服務，僱主寧願放棄自己的保險，而選擇繳稅來脫負。

以僱主為主導的醫療政策本來就是二戰時期勞工短缺以及薪水控制下的一個權宜之計。現在的問題是，當受保的低收入低技能的員工一旦失去了工作，那麼就同時失去了他的保險(即使再有新工作,保險因為不同還是要重新開始)。而且這個群體的人再就業的機會本來要比較少，相應的經濟壓力更沉重。對於這些可憐的被炒員工來說，僱主托付方案造成的失業，簡直是落井下石。

美國國民經濟研究所的經濟學家Gruber和Madrian教授則認為發展以僱主主導保險計劃降低了經濟效率，減少了勞工市場的競爭和流動，影響了國家的人力資源配置，壓制了新工作機會的出現和新公司的創造性。

2．子女保險由父母托付，是政府代替家庭作出選擇

奧巴馬在辯論中還批評麥肯恩沒有支持兒童醫療保險SCHIP（Children’s Health Insurance Program）的擴展計劃。其實，這又是一種盲目的托付政策，就是強制父母為25歲以下的人投保，為他們買私營公司的保險，要麼把他們列入政府醫療援助或者SCHIP計劃當中。這樣的托付同樣不僅不能讓所有兒童覆蓋到，而且如果強制實施，懲罰那些因為窮困而不遵守該法案的父母很不公平，對父母和小孩都來說這等於雪上加霜。

奧巴馬為了討好民意，也強調保費太貴了造成了家庭無法負擔為小孩投保。但是事實上在未給小孩投保的低收入家庭當中，只有32%家庭年收入在2萬元以下，而63.9%家庭收入是在4萬以下。這說明這類家庭各有自己特殊的考量，比如身體基本上健康狀況還不錯，沒有必要購買保險。也許奧巴馬又要承諾，說大家放心，他會給一部分困難家庭適當的補貼和資助，但在初選中希拉蕊也是如此說到補貼，卻遭到奧巴馬的駁斥。

保費只是其中問題之一，還有另一個不可忽視的問題是怎樣保險的標準才是有必要的。我們知道，對民眾來說提供的醫療服務越高越好，但是相應的保費決不會便宜。本來父母已經選擇了比較適合家庭的兒童保險，但是沒有達到政府要求的最低強制性福利標準，就不得不放棄。

而那些醫療服務體系的供應商為了商業利益，會發動大量的遊說團體，要求國會擴大這類受保範圍以及最低的強制性福利標準，例如什麼牙齒護理了，什麼慢性病護理，心理護理等昂貴的福利會一點一點地接踵而至。毫無疑問，政府的強制決定必然抬高兒童投保的最低要求及保費成本。

美國企業研究所醫療政策的專家 Scott Gottlieb 在CNBC電視台的 “Squawk Box,”（5/6/08）（財經論談）的節目中，諷刺奧巴馬說:「州府強制的標準造成了保費上漲，得歸功於奧巴馬”非常完美”的投票紀錄（18次贊成）。」強制保險公司增加一些護理項目，其結果就是保險公司把保費提高。

而且政府強制要求父母為兒童投保的計劃，同樣也會刺激保險市場，造成保費價格上漲，而家庭負擔也會加重。事實上，奧巴馬在任伊利諾伊州長期間，為各類新添的強制性福利，他投了18次贊成票，一次也沒有否決。誰知道，他這樣力挺醫保法案，是不是像支持二房機構那樣，撈到大量的政治和金錢上的好處？

而且，強制實施父母托付的兒童保險，並不是很容易的事情，奧巴馬說，可以通過把父母托付作為兒童上學或者入托的前提條件，這等於限制了家庭選擇的權利。

奧巴馬這種「補丁」式的政府醫療保險計劃，企圖改善美國困難民眾買不起保險的現狀，但是這項計劃要覆蓋全面，幾乎不可能。據統計，全美大約有超過4500萬人沒有醫療保險(Census Bureau, August 2008, //www.census.gov/prod/2008pubs/p60-235.pdf) 奧巴馬信誓旦旦地，宣稱：「將為所有的人提供能夠負擔的，可以享受(就醫治療)的醫保 Provide Affordable, Accessible Health Care To All「（provide coverage for everyone,），可是，馬塞諸塞技術研究所的Jonathan Gruber說，奧巴馬的這個讓政府大規模介入保險市場的醫療保險計劃，並不能做到全民覆蓋，而且保守估計至少還將有1500萬人無法享受保險。 【未完】

－－原載：《路客郵報》，2008-11-11
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