【大紀元7月14日訊】美國當前除了經濟衰退所造成的失業率及政府赤字高漲的問題外，還面臨四大挑戰。第一，金融體系及市場的監督規範改革；第二，醫療保險體系改革；第三，因應全球暖化的能源法案改革；第四，基礎教育改革。每一項改革，都極其重要、迫切，但都很困難。今天我們就來談談健康醫療保險體系的問題與改革。

美國醫療保險體系的問題，簡單的說，就是太貴了。貴到讓許多美國人因付不起保費，而放棄投保；貴到讓許多病人因付不起醫療費而宣告破產；貴到讓醫院及健康保險公司最近都主動向政府投誠，願意想辦法在未來十年減少醫療成本及開銷，以免在當前奧巴馬政府主導的世紀醫療改革中缺席。

醫療服務，尤其是較昂貴的醫療服務，是屬於一種奢侈品，所以當一個國家的生活水平及所得增加，醫療費用佔國家GDP比重的增加，是很合理的事情，就好像已開發國家花在休閒娛樂的比重會比開發中國家高，是同樣的道理。而且隨著醫療服務品質、涵蓋領域及技術的提升，醫療開銷增加也是很好的事。就好像三十年前，一般家庭花在電腦、手機的開銷是零，而現在則達到一個相當的比例。

先進國家像美國、德國、法國、英國、加拿大、日本在1960年其平均醫療開銷佔其國家GDP比重大約是百分之五左右，到了2005年，這個比重提升至百分之九左右，唯獨美國一枝獨秀，遙遙領先群雄，其2005年醫療開銷佔GDP比重高達百分之十五。有人估計，如果延續這個趨勢下去，美國醫療比重將在不久的將來達到GDP的三分之一，屆時將造成更嚴重的政府赤字，增加公司醫療的負擔，更大比例的無保險民眾等問題。

有人說，錢花的多，可以讓美國人更長壽更健康，有什麼不可以？儘管當前醫療成果沒有一個公認的衡量標準，許多的研究數據證明，美國人並沒有比其他先進國家更長壽更健康。有些反對醫療改革的人，則抱持不同的看法，舉例說他們認為，美國人沒有比其他先進國家長壽的原因是，因為美國人開車比率高，美國人可自由擁有槍支。所以美國人沒有比較長壽，是因這些無關醫療服務的死亡率較高所致。筆者不是此領域專家，無法就此做評論，但是我的直覺是如果這些論點是成立的，不就證明美國在大眾運輸及槍支政策需要做調整嗎？

接下來，我們來討論為什麼美國人的醫療費用這麼高。筆者歸納一些專家的看法。第一，醫療體系管理成本高，管理成本高代表效率有待提升。美國有50州，各州有不同的法律，各地區風土民情、種族、所得差異很大，醫療體系非常複雜，而且病人的醫療記錄資料很落伍，無法輕易閱讀移轉，保險公司人事、行銷費用龐大等因素。儘管管理成本定義不一致，有人估計，美國的管理成本佔醫療成本的31%，遠高於加拿大的16%。針對此一問題，奧巴馬主張讓聯邦政府參與醫療保險市場就像Medicare、Mediaid，來提供民眾較便宜的醫療保險選擇，儘量讓所有的美國人能夠有醫療保險。有人擔心，此一政策會讓私人保險業者無法與政府競爭，最後健保市場將只剩下聯邦政府一家經營。

第二，醫療疏失保險費。美國醫院和醫生除了要付相當高的醫療疏失保險費之外，為了避免未來潛在的法律糾紛，往往採取較保守、較昂貴的診療方式，從而提升醫療成本。上述兩項原因，或許都對，但應該不是美國醫療成本昂貴的主要原因。

主要原因是第三點，美國醫院和醫生偏好使用最先進也同時是最昂貴的治療服務、技術和藥物，然而其治療效果不見得比較好。為什麼他們要這樣浪費資源呢？因為美國醫生是根據其使用的服務費用來獲取報酬，醫生、醫院、醫療儀器公司、藥廠都會因此而獲利，他們何樂而不為呢？保險公司為什麼願意支付呢呢？因為私人保險公司只要收足足夠的保費有賺錢，也就不計較這麼多了。這也是美國和其他先進國家不同之處。有人說，把錢花在提升尖端醫療技術很好啊，有什麼不可以？重點是資源有限，尖端醫療技術要有相對應的貢獻才行。錢可以花在更有意義的用途上。

為什麼病人願意接受較昂貴的醫療服務呢？因為病人在支付一定的自付額之後，許多病人就不用再支付任何費用了，所以他們也就不管這麼多了。當前改革將會放在上述這個弊端上。改革將有兩個重點。第一，保險給付和醫生的報酬將根據病人病情的改善成果，而不是根據病人使用服務的費用成本。第二，當前由僱主為員工支付的醫療開銷是免稅的，未來將對此課稅或制定免稅上限來減少浪費。

美國複雜的醫療體系有其歷史發展因素，大家幾乎同意，如果一切從零開始，沒有人會採用美國現行的制度。問題難就難在要如何在現實的基礎上做可達成的改革。

筆者認為，改革一定會發生，改善一定會出現。至於改革改善的程度，就讓我們拭目以待吧。

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