【大紀元5月11日訊】引言：競爭能為病人做些什麼？

美國的醫療制度表現不盡人意。一方面，似乎經費年年吃緊，官方報告稱醫療服務費用持續上漲速度高過其他商品。尤其是醫療保險費，其上漲速度已經超過了通脹和收入的增長速度，在家庭開支中佔的比重也日漸加大。如果不投保醫療險，一旦患上重大疾病或受到嚴重傷害，一個家庭將面臨巨額的醫療開支。可是，上百萬的美國家庭都沒有醫療保險，要麼是因為它太貴，要麼是因為它不值那個價。政府開支更是給國家的醫療賬單添加了很多（隱形的）巨額項目。

醫療費用負擔僅是問題的一部分。醫療服務質量似乎也沒有達到應有的水準。在醫療制度改革方面，美國一直是領頭羊。許多美國人享受著世界最優良的醫療服務，而且許多外國人也跑到美國來購買最先進的藥品。然而，也有數目驚人的美國病人只能享受到次等的醫療服務。實際上，次等醫療服務會增加費用，因為它延長了患病時間，從而增加了額外的護理。醫療服務質量的不平衡問題－－一些地方高、另一些地方低－－似乎由來已久，其部分原因是患者對服務提供者及服務缺乏瞭解。僱主、保險公司和政府官員直到現在才開始注意到次等醫療服務可能是醫療費用上升的部分原因。

而且在醫療問題上，病人自己似乎已失去了決策權。醫療保健同別的商品或服務不同，它是用來延長生命、減緩病痛的。許多病人認為能夠在醫生的建議下自己選擇醫療服務，比自主選擇車、車險或電腦要重要得多。然而美國人在購買醫療保險時享有的選擇卻不如在買車險時多。在人們的記憶中，美國人的醫保一直都是僱主決定的，政府也替民眾，尤其是老人，在醫保方面做很多決策。近年來，僱主和保險公司的決策權限已開始涉及具體的治療問題。也許管制確實能減少一些不必要的費用，但病人因此而缺乏選擇，醫生的專業判斷受到干涉，這令病人和醫生都很反感。令人意想不到的是，阻礙病人自主選擇的因素在醫療市場的其他領域也出現了，比如禁止絕症患者選擇治療方式的法律。

這些問題很惱人。優質、可承受的價格和選擇權似乎是此消彼長的。一方面，僱主、保險公司和政府可以對醫療服務的承保範圍加以限制。這可能會消除低質的醫療服務，但也減少了病人的選擇，有時甚至會使病人無法得到必要的服務。另一方面，如果徹底放開，如何保證病人不濫用醫療制度，不選擇低質服務，不把成本強加在其他每個人身上？

如何在不影響病人選擇權的前提下提供價廉質優的醫療服務？這是一個在衛生政策領域內被問過無數次的問題，它同時也是有關醫療保險、處方藥、初級和預防性衛生保健、醫院治療和對窮人的援助等問題的爭論焦點。長期以來，華盛頓的決策者和各州議會為此深受困擾。本書的觀點是：美國醫療制度的頑症必須通過競爭性的市場過程加以解決。我們不能說我們知道解決這些問題的具體方法，但我們確實能夠提供一個發現答案的方法。

為什麼要競爭？

競爭是一個工具，用它可以找到我們未知的答案。在每屆棒球賽季之初，關於哪個俱樂部彙集了最好球隊的爭論紛紛攘攘。但在最後決賽之前，我們不知道哪個球隊是最好的，不過決賽後就會知道。世界職業棒球大賽最終會篩選出最優秀的一個。但即使到那時，對於結果可能仍有激烈的爭論，所以我們還有下一屆比賽。競爭對產品（如棒球俱樂部）和人們的觀點（「我敢打賭，定這個俱樂部今年一定會贏得錦旗」）進行測試。

如果我們已有答案，而不是僅有觀點，那競爭就不必要了。正如已故的諾貝爾獎得主弗裡德里希·哈耶克所說的：「在體育賽事中，如果我們已經事先知道誰會贏，那再去贊助這場比賽就顯得格外荒謬」。反過來，如果認為哪個人將會是跑的最快的，就把金牌掛在她的脖子上，也一樣荒謬。不經比賽，如何得知？正是比賽給了我們答案，是競爭告訴了我們結果。

科學研究也是一樣。頒布命令規定牛頓物理學是理解宇宙的唯一途徑，禁止其他競爭性理論的存在，這樣的做法是毫無道理的。僅允許一個人或一所學校提供或檢驗這種理論也是不合理的。如果這些被指定的理論或科學家錯了怎麼辦？而如果不允許別人進行批評、提出其他理論，又如何知道它們的對錯？在科學研究中，真理往往是在競爭的過程中適時出現的。哈耶克解釋道：「必須把競爭看做人們獲取和交流信息的過程」。競爭是社會承認其有所不知，並表示願意為此努力探索的方式。

在經濟（包括醫療體制）中，競爭起著特殊的作用。科學探索往往追求永恆不變的真理，而經濟競爭尋求的是不斷變化的信息和答案。降低醫療服務的價格並提高其質量的最佳方法是什麼？美國需要多少醫生或醫院？需要多少磁共振成像儀？國家的哪些地區最需要這些？磁共振成像檢查應該如何收費？某些通常由內科醫生從事的任務能否由其他醫務人員來做？確保藥品安全有效的最佳辦法是什麼？藥品生產商應該重點進行哪些方面的研究？由於科技進步、人口和其他因素的變化會導致可用資源和社會需求的變化，因此，這些問題的答案也決不可能恆定不變。

哈耶克論證道：發現經濟問題的答案的過程是一個需要不斷試驗和學習的過程。和賽跑不同，經濟競爭基本上不可能找到一個最終的答案。它只會不斷揭示出在這個持續變化的世界中的最新的最佳答案。經濟競爭並不僅僅是一群貪婪忙碌的生意人在絞盡腦汁賺錢，儘管商人的目的完全可能就是如此。更重要的是，哈耶克寫道：「這是一個發現的過程，它不斷提供並調整那些不經過競爭就不可能獲得，當然也就不可能被運用的信息。

那麼，要使市場競爭給我們提供這種答案，其必要的前提是什麼？首先也是最重要的是，市場競爭要求有一大批競爭者和潛在競爭者，包括懷著新點子的企業家。要發現前面那些惱人問題的答案，就必須獲取並使用分散的、多樣化的知識，比如

– 在塔拉哈希（佛羅里達州首府），病人是否等待很長的時間，也見不上專家一面
– 對華盛頓州思博肯鎮的中老年人來說，哪種類型的醫保是最重要的，以及
– 如何能使初級護理方便快捷

這類信息以及關於如何應用它們的意見分散在許多人中間，因此，必須給人們最大程度的運用其知識和觀點的自由，以滿足不斷變化的需要。開放競爭就能給企業家那種自由，從而使分散的知識和觀點都能得到運用。這意味著，要想創造競爭性市場，必須降低醫療市場的准入門檻，並允許企業家放手試驗新觀念。

其次，競爭性市場需要某種機制對每位生產者的觀點和努力進行評估。如果這種機制能不斷向每位生產者反饋她向消費者提供了多少價值時，作用就更大。最明顯的反饋機制是消費者自己。

醫療服務的供應信息分散在數以百萬計的生產者和潛在生產者當中。同樣，消費者的需求信息也存在於數以百萬計的消費者當中。允許消費者自主決定醫療服務是獲取和傳遞這種信息的一種方式。如果消費者能自主選擇他們想要的醫療服務，信息就能通過他們的採購決策傳遞給受歡迎的和不受歡迎的生產者。考慮到人們的需求千差萬別，個人選擇的自由就顯得尤其重要。如果經濟決策是通過非個人選擇的機制而做出的，那麼許多消費者的偏好就會被忽視，其需要也得不到滿足。

由消費者將各種備選項加以比較，是發現消費者所看重的需求的必然安排。如果消費者能夠在兩個選項中只選擇一個的話，他們會選擇能給自己帶來最大價值的那個。這種消費信息會被生產者獲取並使用。但如果消費者被剝奪了這種自由，或者能夠「免費」接受服務，情況就不同了。在這種情況下，市場無法獲知消費者最看重的是什麼。如果不存在利弊權衡，他們很可能會接受並不十分需要的醫療服務，而這些資源當然也就不能被用來滿足其他社會需求了。競爭性的醫療市場需要消費者能夠自由地從相互競爭的服務中進行選擇，並在選擇過程中進行利弊權衡。

如果競爭性市場所要求的這些條件均得到了滿足，個人選擇就能促使價格降低，質量提高。因為消費者希望獲得價廉物美的醫療服務，他們自然會選擇能夠在兩方面提供最大價值的組合。能帶來更高價值－－即質量更高且/或價格更低－－的創新，會受到消費者的「追捧」。最後的結果是，在競爭性的市場過程中，有越來越多的消費者能夠享受質量越來越高的醫療服務。

遺憾的是，在醫療方面，政府一直以來的表現，都好像是它知道所有答案似的。政府通過法律法規宣稱它明白如何在僱員退休後最好地為其提供醫療保障。它選擇了一種私人醫療保險加以推行。它宣稱知道保護公眾免受不安全醫療技術的傷害的唯一方法，而且知道怎樣才能最好地向貧困人群提供醫療服務資助。

年復一年，政府一直在指定醫療市場的優勝者。每次這樣做，都是對能降低價格提高質量的競爭過程的阻礙。人們常說必須讓政府介入，因為某個問題之重要性不容將其付諸市場競爭的檢驗（通常，這樣說的人與他們聲稱的「正確答案」有著利害關係）。然而，即便在准入、創新、消費者選擇和市場評估方面受到障礙，競爭仍在努力突破這些限制。 【未完】

原文章標題：健康的競爭：什麼在拖醫療制度的後腿？ 如何使它自由發展？
－－原載：《九鼎公共事務研究所》，2008-03-20(//www.dajiyuan.com)