【大紀元10月27日訊】奧巴馬醫療改革計劃是要加大政府監管,踐踏自由市場。

1．GIs和CRs監管法造成保費上漲，民眾退保

在奧巴馬的眼裡，藥商業主總是貪得無厭，保險公司的CEO就像德拉庫拉。當他談到美國面臨醫療保險危機時，氣憤地說：「就是因為這些人從工薪階層已經那裡賺了大把大把藥費，保費……他們簡直暴利。」奧巴馬宣稱，如果他執政，要徹底改變保險業的現狀。他要重新規範保險業主，不允許他們因為所謂「健康因素」而拒絕客戶（GI），也禁止把保費和相關的年齡以及健康狀況掛鉤（CR）。

奧巴馬的計劃是要加強對私營保險公司的政府管制。剛剛我們提到的GI和CR，是兩套監管法律。所謂GI法，中文意思是保證批核保險法 (guaranteed issue)；而CR法，是社群評分法（community rating）以整體受保社群的醫療歷史來評定保費）。

GI法規定保險業主必須接受一切合格申請人的投保，而不管他目前的健康狀況等其他關鍵因素，而CR法則禁止保險業主根據客戶的健康狀況來調整保費，嚴厲限制基於年齡以及性別來制定相應的保險級別。這些聽起來都很不錯，政府以為這樣可以保障年老體弱者能夠享受保險，不會被私營保險公司拒絕或勒索過高的保費。

理想歸理想，可是執行之後卻事與願違。在執行GIs的州出現了大量退保、保費上漲的現象。

由於保險業主不允許拒絕高風險的人來投保，而且又要為那些本來就有慢性病，本來就存在健康問題的人提供完備的醫療護理，直接導致了他們的成本（支付的醫療費用）急劇攀升。為了降低成本，他們就提高其他人保費。健康有狀況的，有疾病了的客戶的確享受了補償，但是對於年青健康客戶則不然，對於他們來說，這很不公平，與其現在白交保費，莫不如等老了，等身體出現狀況，需要保險時候再去買也不遲，反正也有GI法支持！！於是年輕健康的民眾，有的推遲購買保險，有的乾脆退保，或者選擇放棄。

這些人的退出，反過來促成保費上漲。有些保險公司因為沒有利潤，乾脆不做醫療保險業務，有的索性關門大吉。造成保險提供商大幅減少，而對於民眾來說，選擇範圍也就減少了，那就不得不接受高保費的現實。

CR法中諸多的限制也同樣會造成負面效應。CR法要求保險公司對健康狀況良好的和年老多病的客戶都收取幾乎相同的保費。假設大家的保費都一樣，而且月繳都很低，那麼支付給高風險，健康狀況不好的客戶的醫療費用怎麼彌補？如此一來，保險公司為了補貼給高風險的群體，寧願讓每個人都繳多一點，提高整體保費以降低成本。

許多州，例如馬薩諸塞州，紐約州，肯塔基州，新罕布什爾州，西弗吉尼亞，佛蒙特州，在施行GIs和CRs之後，都因此出現了保費大漲的情況。

GIs和CRs 被人喻作壓擠氣球，你越擠它越凸。一些州在執行GI和CR法之後，出現的問題接二連三，最後，肯塔基州和新罕布什爾州乾脆放棄了這類管制。華盛頓州則不得不刪除GIs和CRs中約定的部分條款。儘管如此，美國民眾普遍認為這類健康保險監管，還是過了度，更是醫保成本增加的罪魁禍首。

美國傳統基金會為此做了一項研究，把管制嚴格的州和管制輕鬆的州作比較之後發現，前者的參保民眾，平均每人每月所繳的保費要多出100美元。美國國會預算辦公室調查也發現，GI和CR法律條款確實造成很多人放棄保險，其中紐約州在1993年執行GIs和CRs之後，約有50萬人退保。

奧巴馬口口聲聲說支付能力是保險覆蓋的唯一障礙，保費太高是民眾無法購買的主要原因，可是他自己推崇的那套強制的監管政策，反而讓許多州保費上漲。如果民眾買不起，將來奧巴馬就得不得不加稅來補貼，這樣的計劃只能加重財政負擔。

2．醫療保險的利潤率並不高，政府干預造成保險公司關門

奧巴馬在初選時候說，保險公司拿出保費的85%來支付醫療護理，才是合理的。他認為醫療保險行業存在暴利，並讓管理層賺得盆滿缽滿。他要迫使保險公司壓縮行政管理開支，用政府監管的方法來杜絕保險公司的浪費。而事實是，傳統意義上的保險（醫療保險）只有5。5%的利潤率，而HMOs保健組織（管理式醫療保險機構）的保險利潤率只有3。8%（//www.joepaduda.com/archives/000025.html）

保險公司有些方面的支出是很必要的，比如確保慢性病人受到合適的護理，而不是濫用藥，或多領藥，這樣可以有效的控制治療成本，可是奧巴馬卻要強制保險業主放棄這些措施。

在美國，只有很少一部分的州政府對保險公司執行所謂的「最小花費「的監管。肯塔基州執行過這類監管，結果造成大量的保險公司退出醫療保險的市場。

奧巴馬誓言要調查並起訴一些企圖壟斷市場的保險公司。說這樣話，實在有點離譜。美國從事保險行業的公司有很多，並沒有所謂的壟斷情況，據統計，光加入美國醫療保險供應商協會（TheAmerican Association of Health Insurers）的成員就多達1300家公司。

3．奧巴馬設立NHIE的目的是讓GI和CR法等監管法大行其道

奧巴馬在計劃中說要設立一個NHIE全國醫療保險交易所(National Health Insurance Exchange)。

這個NHIE機構，主要有兩個作用。第一、作為信息交流平台和一站式銷售機構（來一趟，都能搞定），協助民眾評估和選擇保險。民眾可以來這裡咨詢，選擇合適的保險購買。

第二，作為全國保險公司的監管機構。對保險行業建立一套規章和標準，來確保各項保險政策公平合理，觸及範圍更廣，保費更容易負擔。對於保費管理，要求在保證服務質量和效率基礎上，收費公正並留有價格競爭的餘地。

(奧巴馬試圖通過NHIE機構，來實現其全民健保計劃NPH（National Health Plan）。NHIE主要面向那些目前既不享受僱主提供的醫療保險，又不符合條件參加已有的公共醫療計劃，例如Medicare(聯邦醫療保險)、 Medicaid或SCHIP（美國專門針對65歲以下貧困家庭及兒童的政府醫療計劃）的未參保的民眾。)

有了NHIE機構，他的監管理想可以付諸實現，比如要求在NHIE銷售的保險計劃的福利待遇必須要達到NPH的水平(類似FEHB 的福利待遇)嚴格按照GI和CR法來操作，提高保費以及高於平均保費的收費都要交由NHIE機構審批。

4．奧巴馬要對製藥業開刀，放行「再進口」把美國製藥業的未來付之一炬

對於製藥業來說，最讓他們擔心的是莫過於奧巴馬加入參議院健康、教育、勞工與養老金委員會（該委員會監督藥品管理規章制度和生物醫藥研究）。民主黨議員一直對製藥公司虎視眈眈，談到管制，奧巴馬算是其中的前鋒主力。他經常批評說，他們的藥費太昂貴，對美國民眾肆意盤剝。奧巴馬更指責他的競選對手麥凱恩是他們的幫兇。奧巴馬陣營推出一個長約３０秒奧巴馬的競選廣告–《擁抱》，攻擊麥凱恩。廣告截取他與布什擁抱、與說客走在一起的畫面，低沉旁白諷刺說：「這些（代表大企業利益的）說客正幫他開展欺騙性競選宣傳。數以十億美元計的稅收流入石油和製藥公司，像你這樣的家庭卻幾乎得不到絲毫好處。」

奧巴馬在廣告中不會提到這些「貪婪「的製藥公司也為世界提供了大量的藥物，也正因為他們的努力，他們的研發，無數病患得以治癒，無數條生命獲得挽救。在過去的20年間，美國製藥公司幾乎研發了全世界將近一半的重要專利藥品。而且平均來講，每一種新藥品上市，要耗費掉一個公司12-15年的時間以及 8億美元費用。（//www.cptech.org/ip/health/econ/dimasi2003.pdf）如果還要繼續研發創新，保險公司這些費用必須要彌補。

的確，美國人購買的藥品是很貴，加拿大的藥品價格相對便宜。但是，這有一個背景，就是包括加拿大在內的大部分國家，都實行了藥價管制，他們拒絕用市場價格收購美國的藥品。製藥公司只好另外規劃海外市場，給他們優惠的價格（品牌藥品價格只有美國的三分之二），當然批量生產藥品的費用比研發的支出要少很多，但正是因為美國民眾付了實價，承擔了主要的研發費用，這些國家才可能搭上順便車。而且法律上，也保障了這種不同價格的平行市場互不影響，例如：美國海關及邊防機構及聯邦藥物管理局宣稱，從國外購藥帶入美國，從原則上講是非法的。

（註：原因是這些藥物被視為「未獲批准，標籤不對，及（或）摻假「。然而，聯邦藥物管理局(FDA)制定了一份「個人進口「指南，說明該機構目前的政策是：如果該產品將由患者自己服用，數量不超過三個月的份量，同時又能提供負責患者治療護理並領有執照的服務提供者的姓名及地址，他們則限制制裁措施。）

倘若美國民眾可以自由地從加拿大的市場「再進口「（將從美國研製出來的藥品再從國外進口回來）低價藥物，影響到了國內的市場，製藥公司就會停止或者減少對加拿大的優惠供應，加拿大方面因為供需關係，自然會提高藥價（否則會出現藥品短缺），從而分擔藥品研發的費用，說明「再進口」本身不是問題。

但是，奧巴馬希望的「再進口」，並不是自由的，而是配套了一系列的管制措施，所謂不允許製藥公司對海外市場的進行供應限制或者提高藥品出口的價格。 2004年，北達科他州參議員Byron Dorgan（積極推動加拿大進口藥品合法化的民主黨參議員）發起的醫藥市場准入和安全法的議案，要求配套禁止美國的藥商抬高價格，禁止限制供應等嚴格管制為前提，再放行「再進口」，對此，奧巴馬還投了支持票。

也就是說，奧巴馬們並不是真正想要自由市場，而是希望表面上維持兩個不同價格的市場，然後通過放行「再進口「來逼迫製藥公司作藥價調整。這不是什麼市場價格理性回歸而是管製造成的價格扭曲。其結果，大家都到加拿大（或者通過網路訂購）去購買藥品，藥品價格的確是下調了，但是製藥公司就要面臨虧損，加拿大實行藥價管制，政府並給予補貼，可是國內這些製藥公司的研發費用可就無辦法彌補了。

Byron Dorgan說，我們的目的就是讓美國的製藥公司把藥品價格降下來。的確美國的病患可以因此節省一些高價藥物費用。可是根據國會預算辦公室的調查發現，允許這類「再進口「，對於整體的醫療護理開支來說，只能平均每人減少微乎其微的1%。

可是代價呢？外國低價的藥品主導市場，製藥業的利潤空間搾乾，影響到新藥品的研發創新，那麼美國製藥業的未來也會因為他們的「再進口」而付之一炬。

製藥公司並不是吸血鬼，有時為窮人雪中送炭（附）
（唐勇專稿：美國醫療保險體制掃瞄 ）

先靈寶亞是一家總部位於新澤西州的大型製藥公司。記者在該公司的網頁上發現了公司的一項醫療救助計劃，公司承諾向符合條件的肝硬化和肝癌患者免費提供該公司生產的藥物。迄今已經有大約1.4萬名病人得到了該公司的免費藥品。該計劃也對居留在美的外國公民開放。

一位中國留學生朋友告訴記者，他的岳母得了肝硬化，從中國內地到美國來探親時也申請了先靈寶亞的救助計劃，很幸運她的申請獲得了批准，於是該公司的免費藥品源源不斷地寄到公司指定的診所。一年半載下來，公司已經花費了三四萬美元，她的病情也明顯好轉，而她卻一個子兒沒花，著實「讓人興奮」。

5．奧巴馬的廢除Medicare議價禁令終將導致價格控制

奧巴馬還希望Medicare（聯邦醫療保險）的政府官員可以根據Medicare處方藥品計劃（D 部份）就藥價和製藥公司進行談判。而此前（2003年）美國的Medicare的法律禁止聯邦政府在藥品價格上與製藥公司進行談判（或建立一份優先使用的藥品清單）。 也就是說，他要廢除這項禁令。

（註：聯邦醫療保險（Medicare）D 部份 ：在2003 年12 月8 日，布什總統簽署了H.R. 1 ，聯邦醫療保險處方藥品改良與現代化法案。這法案建立了一個新的聯邦醫療保險處方藥福利，在2006 年1月1日正式生效。那時，65 歲以上的聯邦醫療保險受益人或殘疾人士可參加一些私人處方藥計劃。參與是自願而非自動的。但是，如果受益人想要參加，他們必須在一年前，挑選新處方藥計劃 ( 亦稱聯邦醫療保險D 部份) 。該法案也包括( 非特指性的) 懲罰來防止過時或延遲的註冊。該法案對醫療補償額度也作了限制，而使製藥公司更難以通過新適應症和新劑型獲得滿意的價格。這一計劃使得對藥物小改不再具有多大的價值，對延長產品的生命週期也沒有多大作用。）//en.wikipedia.org/wiki/Medicare_Part_D

醫藥業界普遍認為聯邦政府代表Medicare的受益人與製藥公司進行的藥價談判將會導致價格控制，並會限制某些藥物的使用，而這最終會損及醫療保險受益人。根據美國國會預算辦公室估算，除非Medicare實行嚴格的處方集(要求支付藥品的清單)，否則直接議價並不能節省額外開支。 //www.cbo.gov/ftpdocs/79xx/doc7992/DrugPriceNegotiation.pdf

Medicare的官員當然會居高臨下地要求製藥公司提供藥品的打折及優惠，議價的確可以降低藥品價格，但是就如前面提到的「再進口」政策一樣，藥品的價格調整，直接影響到製藥公司的研發費用。曼哈頓研究所的資深研究員Benjamin Zycher預計，如果允許Medicare的官員議價將大幅度減少他們的藥物研發費用，平均每年要因此削減掉100億美元。這就會直接造成新藥品上市的數量減少，如果用世衛組織的換算方法，造成的損失生命年將達到500萬歲。

6．對醫療行業嚴格的監管，建立聯邦醫療理事會，是讓政府代替市場的愚蠢決定

奧巴馬還可能加強對醫療行業嚴格的監管。他主要的醫療政策顧問之一，也是奧巴馬黨內重量級的支持者，前參議院多數黨領袖Tom Daschle，最近出了一本書《面臨醫療保險危機：我們應該怎麼做》，書中倡議建立一個類似美聯儲理事會的聯邦醫療理事會，來掌管藥物的適用範圍及辦理醫療保險的手續，並通過這個政府部門對護理水平以及治療效果及相關費用進行評級。奧巴馬也聲稱要設立一個政府部門，調查研究醫療業內的技術，護理水平和藥物使用等方面的情況，以制定各類相關醫療產品的功效和用途標準。

美國企業研究所醫療政策的專家Scott Gottlieb 對此提出了嚴厲的批評（《華爾街日報》March 6, 2008）。他說，聯儲是只不過決定銀行利率上下。而聯邦醫療委員會要監管成千上萬的醫療產品價格，用途及手續的費用，這些都本應該讓市場來決定的東西，怎麼能交給委員會一幫子所謂的專家來決定？

奧巴馬的親密戰友，民主黨的大佬 Daschle先生在93年的健康保障法案中也曾提出過這個主張，結果都沒有通過。現在極有可能成為奧巴馬的白宮幕僚長的這位Daschle先生，是不是就要帶著他一攬子”大政府”宏偉的監管計劃，捲土重來？

－－原載：《路客郵報》，2008-10-21
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