【大紀元2016年11月24日訊】（大紀元記者李晨澳洲阿德雷德編譯報導）南澳衛生廳一名資深成員代表該廳承認，在處理2015年的化療事件中存在失誤，稱處理得「難以置信的差」。

據廣告報（The Advertiser）報導，在議會委員會近日專門就州政府化療誤用劑量事件召開了會議，南澳衛生廳的安全和質量主任麥金農（Michele McKinnon）出席。

2015年8月有消息披露，在南澳最大的兩家醫院，阿德雷德皇家醫院（RAH）和弗林德斯醫療中心（FMC）接受治療的10名急性骨髓性白血病患者，在2014年7月到2015年1月期間，被配給的化療藥物只是推薦劑量的一半。至今，已知有3名患者死亡。

麥金農在會議上說：「對受到影響的患者和家庭，我們能夠也將做到更好。」她也承認在媒體曝光前，自己並沒有意識到問題的嚴重程度。她表示衛生廳已做了各種變革，包括「新的方法和新的程序」，確保錯誤不會再次發生。

衛生廳鼓勵所有員工通過其安全學習系統（Safety Learning System）來記錄問題和錯誤，保證所有問題都逐個得到處理、調查和分析。而在這次化療事故中，醫護人員沒有使用正確的程序來報告劑量錯誤。

當被問及員工是否對報告問題和錯誤存在「恐懼意識」時，麥金農說：「員工通過安全學習系統報告不存在障礙。」但她也承認，皇家醫院和弗林德斯醫院血液科的案例顯示，當有問題出現時，雖然大部分員工都會報告，但也存在「孤立個例」，「似乎對上報存在障礙」。「已明確告知所有員工，他們有責任向安全學習系統報告。」麥金農說，「不報告錯誤是不可以的……我們需要從錯誤中吸取教訓。」

責任編輯：陳紫雨