【大紀元2014年06月25日訊】(大紀元記者周鳳臨綜合報導)距離2013年7月6日發生在舊金山國際機場的韓亞空難近一週年，6月24日，國家運輸安全委員會討論認定，飛行員操作失當是事故的主要原因。那次事故造成了3名中國女孩喪生，也是在舊金山國際機場發生的最大一次空難。

6月24日，在會議討論審議之後，美國國家運輸安全委員會（NTSB） 發佈了針對去年發生在舊金山國際機場的韓亞空難事件的最終調查報告稱，韓亞214航班的飛行員在降落時操作失當、對飛行速度監控不足是造成空難的主要原因。

報告同時承認，飛機自動油門和自動駕駛指揮系統的複雜性、以及機組人員對這些系統的誤解，也是造成事故的因素之一。但波音公司則回應稱，這一結論與證據不符。

葉夢圓被飛機拋出

在空難中死亡的16歲的葉夢圓，是在空難過程中被從飛機上彈出而亡的2人之一。調查員傑森‧費多克（Jason Fedok）稱，她被消防隊發現時，被假定已經死亡。

費多克還表示，在緊急救援的混亂中，溝通不暢造成了許多問題。

葉夢圓的身體被泡沫遮蓋後，被不知情的前往救援的消防車碾壓而過。哈特表示：「這是原本不應該發生的事情，卻發生了。」

費多克稱，葉夢圓和另外一名16歲的少女如果繫好了安全帶，那麼在著陸過程中也許會活下來，還有被救援的機會。

NTSB報告認定飛行員責任

24日國家運輸安全委員會董事會上，4名董事一致通過了關於韓亞空難事件原因的認定。

在當天發佈的報告中寫道：「運輸安全委員會判定，由於機組人員操作失當，導致在第一次接近跑道時，飛機高於理想的降落軌道，為降低高度，機長選擇了不恰當的自動導航模式，併進行了其它操作，在他本人沒有意識到的情況下，這一系列操作令自動油門系統不再控制飛機的飛行速度。」

「在飛機下降到理想的降落軌道之後，機組人員沒有注意到飛機飛行速度下降，也未能對不穩定的接近跑道動作作出反應。當飛機下降到100英尺以下時，機組人員開始拉高飛機的複飛動作，但為時已晚，飛機尾部撞上了防波堤。」

國家運輸安全委員會代理主席克利斯朵夫‧哈特說：「在此次空難中，飛行機組人員在沒有充分瞭解工作機理的情況下過分依賴於自動系統。」

調查空難事件時任國家運輸安全委員會主席的黛博拉‧赫斯曼（Debrah Hersman）說：「（自動系統）可以幫助他們，但不能替代在駕駛艙內的飛行員所必須具備的有好的飛行技巧的責任。」

自動駕駛系統維持速度成問題焦點

在國家運輸安全委員會發佈的調查報告中稱，在第一次降落時，因飛機接近跑道時位置過高，為增加下降速度並達到理想的降落軌道，飛行員選擇了[FLCH SPD]（「隨飛行高度改變速度」）自動導航模式，因飛機高度低於選擇高度，反而令自動導航系統啟動了提升程序，飛行員隨即關閉了自動導航，並將推力桿（thrust levers）打到「閒置」（idle）狀態，導致自動油門系統被改變到HOLD（抑制）狀態，令自動油門系統脫開了對飛機速度的控制。

此後飛行員在試圖操縱飛機著陸時，在飛機高度為500英尺、200英尺時，飛行姿態仍未調整穩定，這兩次機會飛行員都沒有升起飛機重新降落，而此時飛行速度在繼續下降，當下降到100英尺時，飛行機組人員已經沒有辦法拉回重飛了。

報告稱，在試圖降落時，飛行機組對飛行速度的顯示監控不足，是出於期盼、工作量增加、疲勞以及對於自動駕駛的依賴。

國家安全委員會委員、前飛行員羅伯特‧薩姆沃特（Robert L. Sumwalt）表示，即使是許多航空公司的飛行員、甚至一些教官都無法知道甚麼情況下自動油門系統會停止工作，甚麼時候不會。

韓亞航空公司承認他們的飛行員未能糾正首次著陸姿態，但韓亞航空指責波音公司未能自動維持安全的飛行速度。在由空難調查人員公佈的一份文件中，韓亞航空公司稱，波音公司生產的777客機存在設計缺陷，導致飛行員誤以為飛機將維持在安全的飛行速度上，並且未能及時警告飛行機組人員速度過低。

波音公司則在給國家運輸安全委員會的文件中稱，飛機表現正常，2013年7月6日空難是由於飛行員著陸時處理不當造成的。

NTSB建議整改 波音持異議

國家運輸安全委員會提出了一系列整改建議，其中包括要求波音公司加裝更多的自動警報系統。但波音公司回應稱，不同意國家運輸安全委員會將波音777客機的自動飛行系統列為事故原因的說法，認為這一論斷與證據不符。

2013年7月6日，美國西部時間月11:28左右，韓亞航空214航班的波音777客機準備降落在舊金山國際機場（SFO）的28L跑道時，飛機尾部撞到防波堤而造成空難事故，導致3名乘客喪生，291名乘客中有40人重傷，12名機組人員中8人重傷，另外248名乘客以及4名機組人員受到不同程度的輕傷或者未受傷。撞擊以及隨後引發的大火令整個飛機被毀。