INFORMATION AND CONSENT FOR IMPLANT SURGERY
病人姓名NAME OF PATIENT: ____________治療醫生: 魏心牙醫Xin Wei, DDS, PhD, MS
本文目的：法律規定所有病人在治療前必須簽署同意書。在簽字前，您必須得到足夠信息，後者包括治療性質、目的、已知危險性、以及任何替代療法。您還必須有機會提出問題，並且得到滿意的答覆。我們將給您這份材料，讓您在空閒時閱讀，回診所時與我們討論。
手術性質和目的：植牙體取代缺失的牙齒（一到多個），它是鈦合金，植入頜骨中，它為牙科修復體如牙冠，牙橋或者托牙起到固定作用，就像大船的拋錨。一段癒合期後，修復體附著與植牙體。在癒合期內，病人一般使用暫時性修復體。您必須知道現代植牙朮已有三十年歷史，雖然預計植牙可以使用很多年，但是無法保證具體多長時間。
植牙替代物：植牙替代物之一是不需要做任何東西，另外，根據您的情況，其它替代物則是傳統式修復物，如牙橋或者全口托牙。傳統式牙橋需要在缺失牙臨近有健康的牙齒來支撐，為了增加托牙固位，外科醫生通過前庭成形朮（移動肌肉頰部附著），皮膚移植或者骨移植來改變或者增加上下頜骨。每一個手術都有它利弊。
需要另外治療：為了讓植牙成功，醫生可能需要做其它手續，如局麻或者全麻，實驗室以及X光檢查，使用抗菌素和止痛藥，有時需要去除多餘不健康的骨質或軟組織，其它手續還包括植牙附近硬軟組織移植。植牙前常常需要作牙槽脊劈裂朮，也就是頜骨外科增大朮。有時我們必須在您現有的托牙上作不可逆調整。如果您有進一步問題，醫生會給您解釋，因為每個病人情況大有不同。
硬組織移植：上一段落我們討論了硬組織移植，雖然它不是一個常見手續，我們將用這一個段落專門討論之。儅人類失去牙齒，我們也失去骨頭，牙槽骨小。缺乏骨架是人們戴假牙 不舒服最主要原因之一。以前，骨質缺失需要從骨盆或者肋骨移骨，很明顯這增加病人不適，而且植骨也會發生像頜骨一樣的萎縮。
現在我們有多種植骨替代物：其中之一是使用羥基磷灰石，它是植骨的取代材料，它的結構與我們骨質類似，能與我們的骨質整合，融為一體，大大減少今後骨質吸收。另外一個取代材料是特殊處理的牛骨，它經過非常嚴格細菌學檢測，消毒滅菌保存。我們還用一種人工合成骨材料。我們常常結合性使用這些材料加上病人自己骨質，取之各自好處。
失敗可能性：雖然我們從自己經驗以及全世界其他外科醫生經驗知道植牙成功率很高，但是我們無法準確判斷某一個病人植牙成功幾率。原因是我們無法準確判斷某一個病人骨質癒合能力，我們也觀察到有的病人不注意植牙保護。因此，我們對某一個病人無法保證植牙成功性。
除此之外，有些內科疾病和藥物會減低植牙成功率，他們像糖尿病，過度飲酒，過度吸煙，血液病，貧血，免疫性缺陷，服用激素，放射性治療等。
植牙危險性和併發症：每個手術都有後遺症，植牙常見後遺症有不同程度疼痛，腫脹，出血，瘀血，面頸部肌肉殭直，張口困難，咬合改變，頰部，口腔，頜骨麻木或者異常感覺。
除此之外，植牙朮就像任何外科手術有併發症：如感染，組織變色，味覺改變，嘴唇，舌頭，下巴，頰部，牙齒麻木，發癢，感覺增高或者減退，說話也可能改變。這些情況可能持續很久，甚至遠久性。其它的可能性包括牙齒損傷、失去骨質、骨折、鼻腔、上頜竇窶以及慢性疼痛。如果併發症發生，其治療可能涉及額外內科、牙科、外科，您需要附加在傢或在醫院休養時間。還有可能朮後骨頭情況太壞，影響植牙植入。排斥植牙也是有可能的，我們必須隨時把它取出來。一般來說，過一段癒合時間，我們可以再植入另外一個植牙。如果醫生認為植牙反應不對頭，植牙可能需要取出，更改，重新植入。
藥物麻醉劑併發症：任何藥物包括麻醉劑可引起過敏或其他反應，可能需要治療。
修復體併發症：病 人應該知道與植牙有關的修復體有它的局限性。丟失一顆或一顆以上的病人實際上是口腔殘廢，雖然牙醫可以幫這個人很大的忙，但是無法把他們的口腔狀態恢復原狀。這就好像假肢對截肢者幫助非淺，但畢竟是打折扣的。我們這樣說的目的是讓您明白任何人工的東西都會壞，用了一段可能需要更番。有些植牙修復物美觀效果欠佳，尤其是前牙，儅我們失去牙齒，牙槽骨吸收，牙齦退縮，植牙修復物可能就顯得很長，與對側牙齒不對稱。為了預防這種情況，植牙前我們必須作軟硬組織移植朮。
不治療的危險性：正像我們應講明植牙優點和危險，我們也得解釋不做植牙將會發生甚麼事情。不做植牙，以下事情可能發生：
1. 漸進性頜骨骨質結構吸收
2. 咀嚼和戴傳統式托牙越來越困難
3. 面部，嘴唇，頰部逐漸失去骨支撐
4. 非常細的頜骨可能發生骨折，疼痛增加
5. 嘴唇麻木，顳頜關節出現問題
6. 其餘牙齒髮生移位
7. 製作不良托牙或者牙橋可能造成炎症，潰瘍，異常組織增生
病人配合的重要性：我們應該知道任何牙科治療包括植牙朮成敗與病人配合息息相關。這取決於維持良好的口腔衛生，尤其是植牙樁周圍。我們也知道抽煙，喝酒，不合適飲食習慣，口腔 衛生如磨牙齒，用力咬東西，舌頭亂舔亂動，都可能影響骨頭和牙齦癒合，減低植牙修復體成功率。因此病人必須嚴格遵守我們規定的朮後注意事項（包括飲食），同樣重要的是病人定期回診所做長期複查，如果有出現疼痛，腫脹，植牙附近炎症，植牙附件出現問題，或者咬合改變等跡象，病人應立即匯報。即使好像沒有問題，也需要定期複查。
授權我們使用您的牙科記錄：在治療過程中，我們需要拍照、X光片、錄像、和其它信息，用來判斷癒合。如果您不反對，醫生使用這些相片、X光片、錄像於教學，商業性質。有時訪問醫生來看手術。如果您認為不合適，請與我們商討。
同意書︰本文很長，但是我們多年經驗告訴我們：知道多的病人是最好的病人，我們一定要讓您有足夠機會詢問問題，並得到回答。儅您在家閱讀本文時，請您在認為我們需要進一步討論的任何地方做記號。如果需要英文版本，請向我們索取。
診斷DIAGNOSIS: ___________治療TREATEMENT: _______________
我受權魏醫生和他的助手在我（或我的親人）頜骨植入種植牙。我已經閱讀明白這份總共兩葉的同意書。我也申明我有足夠機會問問題，而且我的問題得到圓滿答覆。
簽名（病人或保護人）_________ 日期Date 月/ 日/201 年
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診所地址:
4317 Abbotts Bridge Rd,
Ste 4,Duluth, GA 30097
電話﹕770-814-2212
診所在Bombay Spice
和IndianCuisine店後面一排，斜對面是QT加油站◇
