孙一梁：什么在扯美国医疗制度的后腿（上）
【大澳门威尼斯人赌场官网5月11日讯】引言：竞争能为病人做些什么？
美国的医疗制度表现不尽人意。一方面，似乎经费年年吃紧，官方报告称医疗服务费用持续上涨速度高过其他商品。尤其是医疗保险费，其上涨速度已经超过了通胀和收入的增长速度，在家庭开支中占的比重也日渐加大。如果不投保医疗险，一旦患上重大疾病或受到严重伤害，一个家庭将面临巨额的医疗开支。可是，上百万的美国家庭都没有医疗保险，要么是因为它太贵，要么是因为它不值那个价。政府开支更是给国家的医疗账单添加了很多（隐形的）巨额项目。
医疗费用负担仅是问题的一部分。医疗服务质量似乎也没有达到应有的水准。在医疗制度改革方面，美国一直是领头羊。许多美国人享受着世界最优良的医疗服务，而且许多外国人也跑到美国来购买最先进的药品。然而，也有数目惊人的美国病人只能享受到次等的医疗服务。实际上，次等医疗服务会增加费用，因为它延长了患病时间，从而增加了额外的护理。医疗服务质量的不平衡问题－－一些地方高、另一些地方低－－似乎由来已久，其部分原因是患者对服务提供者及服务缺乏了解。雇主、保险公司和政府官员直到现在才开始注意到次等医疗服务可能是医疗费用上升的部分原因。
而且在医疗问题上，病人自己似乎已失去了决策权。医疗保健同别的商品或服务不同，它是用来延长生命、减缓病痛的。许多病人认为能够在医生的建议下自己选择医疗服务，比自主选择车、车险或电脑要重要得多。然而美国人在购买医疗保险时享有的选择却不如在买车险时多。在人们的记忆中，美国人的医保一直都是雇主决定的，政府也替民众，尤其是老人，在医保方面做很多决策。近年来，雇主和保险公司的决策权限已开始涉及具体的治疗问题。也许管制确实能减少一些不必要的费用，但病人因此而缺乏选择，医生的专业判断受到干涉，这令病人和医生都很反感。令人意想不到的是，阻碍病人自主选择的因素在医疗市场的其他领域也出现了，比如禁止绝症患者选择治疗方式的法律。
这些问题很恼人。优质、可承受的价格和选择权似乎是此消彼长的。一方面，雇主、保险公司和政府可以对医疗服务的承保范围加以限制。这可能会消除低质的医疗服务，但也减少了病人的选择，有时甚至会使病人无法得到必要的服务。另一方面，如果彻底放开，如何保证病人不滥用医疗制度，不选择低质服务，不把成本强加在其他每个人身上？
如何在不影响病人选择权的前提下提供价廉质优的医疗服务？这是一个在卫生政策领域内被问过无数次的问题，它同时也是有关医疗保险、处方药、初级和预防性卫生保健、医院治疗和对穷人的援助等问题的争论焦点。长期以来，华盛顿的决策者和各州议会为此深受困扰。本书的观点是：美国医疗制度的顽症必须通过竞争性的市场过程加以解决。我们不能说我们知道解决这些问题的具体方法，但我们确实能够提供一个发现答案的方法。
为什么要竞争？
竞争是一个工具，用它可以找到我们未知的答案。在每届棒球赛季之初，关于哪个俱乐部汇集了最好球队的争论纷纷攘攘。但在最后决赛之前，我们不知道哪个球队是最好的，不过决赛后就会知道。世界职业棒球大赛最终会筛选出最优秀的一个。但即使到那时，对于结果可能仍有激烈的争论，所以我们还有下一届比赛。竞争对产品（如棒球俱乐部）和人们的观点（“我敢打赌，定这个俱乐部今年一定会赢得锦旗”）进行测试。
如果我们已有答案，而不是仅有观点，那竞争就不必要了。正如已故的诺贝尔奖得主弗里德里希·哈耶克所说的：“在体育赛事中，如果我们已经事先知道谁会赢，那再去赞助这场比赛就显得格外荒谬”。反过来，如果认为哪个人将会是跑的最快的，就把金牌挂在她的脖子上，也一样荒谬。不经比赛，如何得知？正是比赛给了我们答案，是竞争告诉了我们结果。
科学研究也是一样。颁布命令规定牛顿物理学是理解宇宙的唯一途径，禁止其他竞争性理论的存在，这样的做法是毫无道理的。仅允许一个人或一所学校提供或检验这种理论也是不合理的。如果这些被指定的理论或科学家错了怎么办？而如果不允许别人进行批评、提出其他理论，又如何知道它们的对错？在科学研究中，真理往往是在竞争的过程中适时出现的。哈耶克解释道：“必须把竞争看做人们获取和交流信息的过程”。竞争是社会承认其有所不知，并表示愿意为此努力探索的方式。
在经济（包括医疗体制）中，竞争起着特殊的作用。科学探索往往追求永恒不变的真理，而经济竞争寻求的是不断变化的信息和答案。降低医疗服务的价格并提高其质量的最佳方法是什么？美国需要多少医生或医院？需要多少磁共振成像仪？国家的哪些地区最需要这些？磁共振成像检查应该如何收费？某些通常由内科医生从事的任务能否由其他医务人员来做？确保药品安全有效的最佳办法是什么？药品生产商应该重点进行哪些方面的研究？由于科技进步、人口和其他因素的变化会导致可用资源和社会需求的变化，因此，这些问题的答案也决不可能恒定不变。
哈耶克论证道：发现经济问题的答案的过程是一个需要不断试验和学习的过程。和赛跑不同，经济竞争基本上不可能找到一个最终的答案。它只会不断揭示出在这个持续变化的世界中的最新的最佳答案。经济竞争并不仅仅是一群贪婪忙碌的生意人在绞尽脑汁赚钱，尽管商人的目的完全可能就是如此。更重要的是，哈耶克写道：“这是一个发现的过程，它不断提供并调整那些不经过竞争就不可能获得，当然也就不可能被运用的信息。
那么，要使市场竞争给我们提供这种答案，其必要的前提是什么？首先也是最重要的是，市场竞争要求有一大批竞争者和潜在竞争者，包括怀着新点子的企业家。要发现前面那些恼人问题的答案，就必须获取并使用分散的、多样化的知识，比如
– 在塔拉哈希（佛罗里达州首府），病人是否等待很长的时间，也见不上专家一面
– 对华盛顿州思博肯镇的中老年人来说，哪种类型的医保是最重要的，以及
– 如何能使初级护理方便快捷
这类信息以及关于如何应用它们的意见分散在许多人中间，因此，必须给人们最大程度的运用其知识和观点的自由，以满足不断变化的需要。开放竞争就能给企业家那种自由，从而使分散的知识和观点都能得到运用。这意味着，要想创造竞争性市场，必须降低医疗市场的准入门槛，并允许企业家放手试验新观念。
其次，竞争性市场需要某种机制对每位生产者的观点和努力进行评估。如果这种机制能不断向每位生产者反馈她向消费者提供了多少价值时，作用就更大。最明显的反馈机制是消费者自己。
医疗服务的供应信息分散在数以百万计的生产者和潜在生产者当中。同样，消费者的需求信息也存在于数以百万计的消费者当中。允许消费者自主决定医疗服务是获取和传递这种信息的一种方式。如果消费者能自主选择他们想要的医疗服务，信息就能通过他们的采购决策传递给受欢迎的和不受欢迎的生产者。考虑到人们的需求千差万别，个人选择的自由就显得尤其重要。如果经济决策是通过非个人选择的机制而做出的，那么许多消费者的偏好就会被忽视，其需要也得不到满足。
由消费者将各种备选项加以比较，是发现消费者所看重的需求的必然安排。如果消费者能够在两个选项中只选择一个的话，他们会选择能给自己带来最大价值的那个。这种消费信息会被生产者获取并使用。但如果消费者被剥夺了这种自由，或者能够“免费”接受服务，情况就不同了。在这种情况下，市场无法获知消费者最看重的是什么。如果不存在利弊权衡，他们很可能会接受并不十分需要的医疗服务，而这些资源当然也就不能被用来满足其他社会需求了。竞争性的医疗市场需要消费者能够自由地从相互竞争的服务中进行选择，并在选择过程中进行利弊权衡。
如果竞争性市场所要求的这些条件均得到了满足，个人选择就能促使价格降低，质量提高。因为消费者希望获得价廉物美的医疗服务，他们自然会选择能够在两方面提供最大价值的组合。能带来更高价值－－即质量更高且/或价格更低－－的创新，会受到消费者的“追捧”。最后的结果是，在竞争性的市场过程中，有越来越多的消费者能够享受质量越来越高的医疗服务。
遗憾的是，在医疗方面，政府一直以来的表现，都好像是它知道所有答案似的。政府通过法律法规宣称它明白如何在雇员退休后最好地为其提供医疗保障。它选择了一种私人医疗保险加以推行。它宣称知道保护公众免受不安全医疗技术的伤害的唯一方法，而且知道怎样才能最好地向贫困人群提供医疗服务资助。
年复一年，政府一直在指定医疗市场的优胜者。每次这样做，都是对能降低价格提高质量的竞争过程的阻碍。人们常说必须让政府介入，因为某个问题之重要性不容将其付诸市场竞争的检验（通常，这样说的人与他们声称的“正确答案”有着利害关系）。然而，即便在准入、创新、消费者选择和市场评估方面受到障碍，竞争仍在努力突破这些限制。 【未完】
原文章标题：健康的竞争：什么在拖医疗制度的后腿？ 如何使它自由发展？
－－原载：《九鼎公共事务研究所》，2008-03-20(//www.dajiyuan.com)