一、前言：
糖尿病患者之中，五分之一会因为足部的问题而住院治疗。目前，足部伤口问题已经是糖尿病造成重大罹病、残障及死亡的主要因素之一。糖尿病的成因是多因素性的，因此，糖尿病足的治疗常常是全面而复杂的。近年来对糖尿病的治疗，逐渐朝向肢体保留的方向前进。积极的伤口处理对糖尿病足的患者是有帮忙的，理想的治疗方式最好是一个医疗团队的合作，才能增加并长久维持糖尿病的治疗成效。
许多研究指出，糖尿病患者之中，15%的病患终其一生会出现足部伤口的问题，20%的糖尿病患者会因为足部问题而住院治疗，而且每千人当中有6人最后接受截肢手术，占所有非创伤性截肢的50%以上。也因此足部问题已经是糖尿病患造成重大罹病、残障及死亡的主要因素，不仅是造成病人及家属生理上的痛苦，也引起精神上的压力，以及个人及社会上经济的耗损。
糖尿病足的成因是多因素的，包括有神经性因素、血管的因素，血液本身的变化以及免疫系统的异常，因此，糖尿病足的治疗常常是全面而复杂的。近年来对糖尿病足的治疗除了有些状况较差的病患 (败血症、太大范围的组织缺损、血管品质太差)外，逐渐朝向肢体的保留方向前进。积极的伤口处理对糖尿病足的患者不论是存活率或是肢体保留的机会都会提高，治疗的原则包括适当抗生素的使用，伤口清创引流手术，以及适当组织的伤口填补，当然血糖的控制以及营养的补充是必要的。
二、病理成因：
（一）神经性病变：
神经性病变是造成糖尿病足最主要的原因。过高的血糖造成神经本身的水肿，阻碍了神经本身的微小循环以及氧气的传送，而造成神经功能的逐渐丧失，此外，肿大的神经在通过一些解剖位置上较窄小的通道(小孔、肌腱、韧带、…)时受到压迫，更会加速神经功能的损害。这种状况可以经由术前Tines’s sign定位，手术减压放松来阻止神经功能的恶化。
神经性病变是包括运动、感觉及自主神经的传导，对于疼痛或压力等保护性知觉丧失，会使得病患不会躲避足部的伤害，容易形成伤口。
在自主神经的病变中，主要是排汗功能的丧失与动静脉分流(AV shunt)的开启所造成。因为排汗功能的丧失再加上足部的角质过度增生，容易造成足部皮肤的干裂，提供一个细菌入侵的潜在性入口。而且因为动静脉分流的影响，造成微血管的血液不足，所以皮肤的营养供应不够，伤口也较难愈合。
最后因为运动神经的病变，导致足部内在性肌肉群(intrinsic muscles)的功能受损，造成趾掌骨关节(metatarsal-phalangeal joints)的屈曲功能逐渐丧失，使得掌骨头部(metatarsal head)突出，在行走中很容易因为压力的不均匀形成伤口。
（二）血管性病变：
超过6%有难以愈合足部伤口的糖尿病患者同时有血管方面的问题，这也是恶化足部伤口的状况。有问题的血管大部分是在腓动脉及胫动脉(tibial and peroneal artery)，然而足部血液循环常常所受影响不大(pedal sparing)，也因此这样的糖尿病足患者在做完足部血管绕道手术，常会因获得足够的血液供应，对伤口愈合有帮助。但即使如此，近来的研究也显示周边血管病变并不是糖尿病足的主要造成因素。
（三）免疫系统方面：
糖尿病患者在细胞媒介(cell-mediated)及体液媒介(humoral-mediated)的免疫功能都有下降的情形，包括多核形中性白血球(PMNs)的功能、趋势作用、吞噬功能都下降。并没有文献证实上述功能下降的原因，但有些研究发现血糖控制正常，上述功能下降的情形会回复，但有些研究则认为不相关。
三、治疗：
对于糖尿病足的治疗可以分成三大部分：（一）术前详尽的评估及准备、（二）确实执行的治疗计划、（三）术后细心的照顾。病人若有急性的感染发生，基本的处理原则包括卧床休息、抬高患肢、适当抗生素的给予，若有必要则手术清创坏死及感染组织。
（一）术前评估：
糖尿病患常常合并有其他的全身性疾病，如心血管、脑血管、肺部及肾脏疾病，在术前要尽力将这些疾病控制在较理想的状况。术前X光检查来评估骨头的状况，是否有骨折、不正常骨头突出、异物或是骨髓炎。核子医学扫描检查能够较敏感的诊断出是否有骨髓炎，若是怀疑骨髓炎则必须做切片检查，以决定是否要长期使用静脉注射抗生素或是进一步安排高压氧治疗。
血管的评估是重要的，特别是需要作血管绕道手术或是显微手术的组织移转。评估的方式包括：理学检查(皮肤性质、血管触诊…)、都仆勒血压血流的测量。然而因为糖尿病的下肢血管常有钙化的情形，使得上述的非侵入性检查常会低估血管损害的程度，因此对于欲进行血管手术的患者，血管摄影(angiography)通常是必要的。
原则上，要直到伤口无感染且血液供应足够的情况，才适合糖尿病足伤口进行组织重建，所以，所有坏死或感染组织的清除是必要的。浅层的伤口感染菌种以革兰氏阳性菌为最多，如，金黄色葡萄球菌、链球菌(staphylococcus aureus or Streptococci)；较深层的感染就常会是多菌种的合并感染，包括：革兰氏阳性、革兰氏阴性菌、厌氧菌。因此，在做伤口清创的时候应同时做细菌培养，并且将可能隐藏脓疡的腔室切开引流。抗生素的使用一开始先给予广效性直到细菌培养出来之后，再更换。
（二）手术治疗：
坊间常流传着一种似是而非的观念：糖尿病病人的伤口不容易好，因此，不能开刀。多少人因这这种根深蒂固的谬论而断送肢体保留的机会。事实上，外科手术可以把感染并发组织坏死的伤口，经由清创而立即有效地变成干净的伤口。糖尿病的伤口更应及早处理，不要怕手术，最怕的是对足部小伤口的忽视，善尽照护之责，才是预防足部感染及溃疡最重要的步骤。
糖尿病足的外科治疗最重要的三步曲为：彻底清创、选择适当的敷料、伤口重建。由于足部构造的特殊性，伤口一旦清创后，往往有骨骼、肌腱及关节的暴露，为了防止这些重要器官的干燥坏死，理想的保湿敷料之使用非常重要。伤口感染控制后，进一步的重建手术包括植皮，小截肢、大截肢、局部皮瓣和显微皮瓣的使用，由于肌肉皮瓣具有柔软肉垫服贴性、丰富血流的特性，特别适用骨髓炎及较大伤口的覆盖重建。
（三）术后照顾：
在足掌部位的伤口术后至少应有六个星期不能负载体重的压力，以利伤口的愈合。卧床休息并将患肢抬高以避免水肿对伤口的不利影响，若要将患肢下垂，最好使用弹性绷带或弹性袜帮忙。
四、结论
根据统计，有高达40%糖尿病足病人有再复发的可能性，主要原因在于：周边血管性病变加剧、神经性病变导致不自觉的外伤合并感染、不适当的穿鞋习惯等因素。由于糖尿病足的复杂度，理想的治疗方式最好是一个医疗团队的合作，成员至少有内分泌科、整形外科、血管外科、骨科、感染科、复健科以及专门护理人员指导病患的居家自我照护，给予病人充份的卫教，才能增加并长久维持糖尿病足的治疗成效。◇
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