卫子游：医疗保险 又是只跳蚤
【大澳门威尼斯人赌场官网6月1日讯】以为了解决原来公费医疗和劳保医疗制度支出增长过快、易滋生腐败等弊端，达到“保障职工基本医疗”（《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》原文）的目的，1998年国务院决定在全国范围内正式启动医疗保障制度改革。转眼过去7年，这项制度成果如何呢？是不是实现了或基本实现了预期目标？尽管劳动和社会保障部照例在为这项改革列出长长的成绩单，笔者却认为，这项改革实施的结果正越来越走向其反面，“种下龙种，收获跳蚤”，并没有真正起到保障职工基本医疗的作用，社会医疗支出费用表面上有所降低，实则是以职工待遇降低冲抵企业和财政支出，是负担转嫁，本应成为改革得利者的职工群体，现在反而再一次成了利益受损害方，同时，腐败也没有得到根除，只是换了一种形态。
——退休费用不计入缴费基数的“单基数”没有得到认真落实。很多省里从医疗保险启动至今一直是“双基数”，退休人员个人虽然不缴费，单位却必须为其缴纳6%，没有缴6%的其医疗保险待遇就会自动停止。这种明显违反医疗保障制度改革基本原则的作法，即使不是通行全国，起码也是相当普遍的现象。各地失去为其缴费单位的退休人员，自然而然地失去了医疗保险，所谓“年轻的养年老的”徒具虚名。
——下岗人员被一脚踢开。一是再就业中心为其代缴的政策事实上从未得到执行，成为一块止不了渴的“望梅”，二是权力属于统筹地区的终身买断政策的门槛总是被定得很高，职工下岗清算得到的钱，除非是国有垄断行业如银行等企业的，买断时医疗问题往往采取“甩死砣子”的办法，每一年工龄算个百把块钱的已经相当不错，一个有20年工龄的职工，终身买断后算到手上的医疗费全部不过2000元左右，很多单位破产后打发职工的所有钱笼统也不过万把块钱或者更低，而终身买断医疗保险的门槛起码是一万以上，职工原来的工龄对医疗保险构不成“保龄”，职工二三十年干下来，签卖身契得到的几个钱全部交给医疗保险可能还不够。四十多岁以上的职工，一旦下岗，便等于今后看病完全得由自己买单，正是所谓屋漏偏逢连阴雨，欲哭无泪。虽然现在有些地方实行灵活就业人员参保政策，但各地政府在制定这项政策时，基本上是以基金安全为本位的，在精算时，安全系数打得很大，在参保费用与给付水准之间预留的结余空间通常超过20%，如果考虑具体操作时的七折八扣，职工参加这样的保险并不划算，尽管如此，各地还要在这项政策中给职工投保设置很多限制。
——职工报销住院费用比例偏低，慢性病门诊报销比例更低，与此相对应的是，医疗保险社会统筹部分结余过多。以湖北省为例，据笔者所知，该省全省参保职工的住院费用报销总体水准不超过60%，慢性病的报销在必须由职工用现金越过大几百元的门槛后，也只兑付50%。国务院设定的社会统筹结余比例为8%，但实际上，很多地方这个比例超过50%。由于报销水准很低，社会统筹大量沉淀在医保局账户上，睡在银行里，或者被医保局“合法”地用于盖办公楼和建住宅，或者为政府临时挪作他用，资金利用效率非常低，也不能实现保值增值。
——各地医疗保险局成为新的利益集团，成为食利者，成为改革中的赢家，也成为新的腐败源。每个成立3年以上的医疗保险局，账户上的资金少说也有千把万，有这些钱在手，有管理医院药店这些能获取高额利润的单位的权力在手，有给头头脑脑们报费用的实权在手，局长们就开始各显神通，一是在银行间寻租，利用存款套利；二是在医院药店安排亲属子女；三是灵活利用政策给有权者多报，为自己广结“善缘”，对无权者则想方设法克扣，美其名曰维护基金安全，笔者接触过一位基层医保局医审科科长，喝酒中他说漏了嘴，他说，报销费用达到一万左右的，即使全部符合规定，也要给他核减几百块钱下来，不这样，局长不会满意，他这个医审科长也不会有人把他当数；四是吃“死魂灵”，虚造医疗消费单据，算在已经死了的职工或其他并未报过帐的人的户头上，套取医疗保险基金；五是向药店医院收管理费，药店或医院再加价到医疗消费上，等于间接增加职工账户负担和统筹支出；六是利用转诊转院审批权和定点医院（药店）批准权及定额结算决定权，吃医疗机构和药店的好处或回扣；七是利用新部门开张基建等开支，从中牟取贿赂；八是盖楼房或买公房私用，钱当然还是从社会统筹中支出，但方式和管道却只有主管人员和财务人员心里清楚；九是实行大额补充保险，与基本医疗保险费捆绑在一起征收，有意抬高这部分费用的征收标准，然后从商业保险公司索取回扣。十是……反正这个时代，谁有钱谁就是大爷，谁有钱在手谁就会有办法潇酒，有钱不会潇洒的是傻瓜。据一位业内人士说，在业内人士面前，深圳市某医保局长非常牛，公开吹嘘：劳动局长算个屁，他有我钱多？
医疗保险应该是一件由民间出资，还用于民间的事业，也是一件国际上有成功经验的行业。
为什么又一次走到其他改革的老路上，出现种下龙种收获跳蚤的尴尬结局呢？笔者认为，根本原因不外两条：一是职工这个主体的权利缺位。在政策制定过程中，国务院以44号档示范，剥夺职工的参与权，各地方案的草拟和最终决定权更是分别掌握在医疗保险局筹办机构和常委政府手中，利益分配全由肉食者决定，可肉食者鄙，胳膊不往外拐，职工利益自然被轻视；同时，职工对由自己出资、与自己利害攸关的资金也没有任何事实上的监督权，目前对医保资金的监督主要是审计和财政监督，这两种监督充其量只能在既定政策的框架内实施监督，能否解决钱不落进个人腰包和专款专用已经是个问题，哪里能指望他们解决政策层面存在的不正义？二是医保资金成了无主人的公产，医保的钱并不是政府的——单位所交是算在职工应得待遇中的，不过是薪资的一部分，财政的钱则是由纳税人负担，也不是医保局的，医保的法人身份不是自负盈亏的公司，只是经办机构，只是代管代办，但代谁管代谁办呢？不清楚。不清楚就成了“大锅饭”，“大锅饭”嘛，它的伦理自然是掌勺者多吃。
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