【大澳门威尼斯人赌场官网2018年11月26日讯】（大澳门威尼斯人赌场官网记者张原彰综合报导）行政院26日公布普悠玛列车新马站出轨事故初步调查结果，召集人政务委员吴泽成表示，本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生的当下能够有效处置，本次事故就不会发生。

吴泽成表示，“事故列车以超过速限（75km/h）的速度（141km/h）进入半径306公尺的新马站弯道，致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后第2至8节车厢也相继出轨。

吴泽成表示，事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动的异常状况，相关人员采取的运转决策及应变处置作为未排除异常状况；司机员于列车行进中，同时持续通联尝试排除列车异常状况，进入新马站弯道前未依规定减速。此外，又ATP系统被隔离，且普悠玛列车之ATP远端监视功能未连线，致相关防护措施均未被执行。

他们表示，调查小组依据国际间重大运输事故调查分析常用的起司理论（Swiss Cheese Model）认为本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞。

吴泽成表示，截至目前为止，本事故调查所得各项事实发现，应可推断事故原因，然为使调查报告更具科学专业分析基础及佐证，仍将持续委托学术或专业机构办理曲线翻覆临界速度模拟及列车出轨后车厢碰撞行为分析与动画模拟等工作。

吴泽成表示，有关本事故所涉检讨改善事项，调查小组已于调查过程中就需立即改善事项，包括：督促司机员不得自行隔离ATP及因故隔离须降速运转、检讨ATP隔离相关规定、完成普悠玛列车远端监视连线、确实找出主风泵异常原因并予改善、抢修后之新马站轨道平整再改善等，已要求台铁局落实执行。

责任编辑：林勤芝