【大澳门威尼斯人赌场官网11月8日报导】（中央社台北8日电）一桩三商美邦人寿拒赔意外险的争议意外引爆民意激愤，事实上虽然9成9的理赔案件都顺利获赔，但那万分之1的概率碰到了，就是一个家庭的失落。

根据统计，每1个台湾人平均有2.3张保单，显示出台湾人爱买保险的特性，但是，对于自己手上握有保单的了解程度，却是因人而异，这也造成往往在申请理赔时，对保险内容到底有哪些？业者、保户往往认知有落差。

中国人寿副总经理康益瑞表示，寿险业对于理赔案件的审核有一定的SOP，一般而言，只要确定是自家保单、事故发生在保单有效期限内、符合保障范围下，业者多半在1至2天就可以审核完成，1周内赔付保险金。

只不过，根据金融消费评议中心统计，去年全年寿险业理赔申诉类型统计，最容易发生争议的依序是住院必要性医疗、事故发生原因认定、残障等级认定、违反告知义务、除外责任认定等；险种则以医疗险及意外险为大宗，除了因为销售比重大，申诉自然相对多之外，主要原因就在于保户、业者双方立场不同，自然认定也就不同。

康益瑞举例，单单“割痔疮”这种简单小事，一般病患大多住院3至5天就会出院，甚至有的手术当天就回家疗养，但是也有病人宁愿自费也要多住几天，就是意图申请多一点的保险理赔。

像三商美邦人寿这次事件一样，对于保户出险是“意外”还是“疾病”的认定，也常常成为争议所在，例如保户若带有潜在的心血管疾病投保，一旦发生意外事件，是“疾病造成意外”或是“单纯意外”，对于保险公司审核上可就“差很大”。

另一种常见的争议就是残障等级的认定，保户身体上的不便是“暂时”或是“永久”，也常常让保险公司及保户之间演出谍对谍的戏码。

国泰金控旗下国泰人寿副总经理王志峰就认为，虽然对保险公司而言，站在保户立场尽量采对保户有利的保险条款解释是业者职责所在，但不能排除有些保户确实为了诈领保险金“用尽心机”。

例如对医疗必要性的争议，一旦保户“经常性”地申请理赔，就会引起保险公司的注意，甚至王志峰也不讳言，内部有“医院”及“医生”的黑名单，容易出现配合病患开立“容易申请比较多理赔”的诊断证明，一样也会让保险公司的内控机制警铃大作。

王志峰指出，如果保户申请理赔后，对内容有疑义，保险公司内部通常都有申诉管道，走不通还有金融消费评议中心、消保官、消基会等单位可以申诉，不要忽略了自己的权益。

不过，他也建议，签下保险契约之前还是最好多了解买了些什么商品，不是“保费愈多、保得愈广”，尤其是例如实支实付型的险种，容易出现重复投保的情形，保得再多也只是浪费金钱。

康益瑞也提出警告，如果对于单一险种的损率太高，代表核保太松，保险公司未来势必会调高保费，为了小小保险金却害得整个保险产业收支失衡，未来苦的还是缴保费的消费者。