一九八○年代，美国国会通过了“婴儿配方奶粉”成分的国家规定，明确指出婴幼儿的日常饮食中，蛋白质应该占每日摄取热量的百分之十五，其中还必须包括十一种必需氨基酸。美国官方规定一出，影响到各奶粉厂商的研发方向，也使得我国的食品卫生处开始紧急抽验奶粉的配方比例。结果在一九八五年爆发味全公司的奶粉可能造成婴幼儿低血钙，原因与前面所提到的奶粉成分“母乳化”的现象有关：在尽可能符合母乳成分的要求下，反而使得配方中的磷含量过高，而磷会影响钙的吸收，导致饮用配方奶的婴幼儿血钙太低。低血钙事件冲击了当时的社会，尤其让许多父母担心孩子是否也有低血钙现象，或是未来的骨骼发育会受到影响。
一九八六年，卫生署公告“婴儿配方食品及供四个月以上婴儿食用之完整配方食品应加标示事项”，要求不得有“人乳化”、“母乳化”或类似优于母乳的词句，且容器及标签不得有婴儿图片或美化婴儿配方食品的图片或文字，并应标示“如果调配不当将对婴儿健康造成危害”这类警语。不过台湾人已经习惯喝奶粉，也接受奶粉中有多种营养添加物，更相信那是对人体有益和必需的。
美国官方所认定的蛋白质摄取量广为各国接受，因此中国便使用凯氏定氮法（Kjeldahl method），透过检测有机化合物中的氮原子的含量来推算出蛋白质含量；这比起直接检验蛋白质的含量，是更有经济效率的作法。但这样的作法也给了中国不肖厂商鱼目混珠的机会。这里所混的“鱼目”，就是二○○八年爆发的毒奶粉事件主角：三聚氰胺。
三聚氰胺含有大量的氮原子，是一种白色几乎无末的有机化合物，而且成本低廉、没有急毒性，一般成人可以随着时间将它排出体外。因此，虽然三聚氰胺不是可以合法使用的食品添加物，但在不严谨的例行检查中添加三聚氰胺，只会让检验者验出大量的氮，借此就认为该批奶粉含有大量的蛋白质。早在毒奶粉事件爆发前，美国就在二○○七年发现其境内多起的宠物死亡案例，可能是因为饲料加入了来自中国的蛋白粉。这些蛋白粉对于代谢能力较强的大型牲畜和成人较无影响，但是对于代谢能力较差的猫狗则是一场浩劫。
更叫中国家长心寒的是，这场浩劫蔓延到他们家中，导致食用这些奶粉的婴儿受到健康损害，甚至死亡。而这场风暴居然也转向台湾，引发一连串的恐慌。
二○○八年九月，中国三鹿奶粉添加三聚氰胺的事件，经历数个月终于纸包不住火，随后中国国台办才在记者会上宣布有问题的奶粉亦销往台湾；二○○八年九月十七日下午，卫生署在清查之后认为中国有问题的二十二家奶粉与相关乳制品厂商，仅三鹿奶粉有出口至台湾，并要求二十二间业者以及生产基地设在中国的雀巢与克宁等公司的产品暂停贩售，但恐慌很快就延烧到国内的加工成品，如面包等。二○○八年九月二十一日上午，金车公司在自行检验之后，发现旗下的产品亦含有微量三聚氰胺而向卫生署通报；卫生署在当天做出立即反应：即日起禁止进口任何中国乳制品以及植物性蛋白，并呼吁国内厂商“自行”送检。
三聚氰胺事件突显了决策与科学之间摇摆不定的情势及缺乏沟通：政府快速地做出必须符合“零检出”的决策，但食品工业研究所以及卫生署长出面说明其仪器最低只能测量出 2.5 ppm 值，因此设 2.5 ppm 的标准是合理的。但将三聚氰胺含量由原来的“零检出”放宽为2.5 ppm，反而失信于民，导致卫生署长必须下台。在检测仪器是否能够检测 2.5 ppm 以下还不清楚的情况下，卫生署立即做出零检出的决策；接着再因仪器和参考国外标准，把不应该被加入到食物之内的物质订出了每日耐受量；这种行为说明了：卫生署从头到尾对于食品添加物的不管制、不熟悉以及不负责任。
三聚氰胺其实早在毒奶粉事件之前就与台湾民众的饮食生活息息相关，美耐皿（Melamine Resin）便是一例，它因可塑性高、耐用、耐热、抗腐蚀、便宜、好清理等特性广为使用，而其材质便是以甲醛和尿素或三聚氰胺聚合而成。虽然食品卫生管理法及其规范对于容器和食品原料都设定了管制目标，但实际上“食品器具、容器、包装卫生标准”都没有规范三聚氰胺溶出量的标准。化工原料四处乱窜，卫生署抓不胜抓、防不胜防，原因无他：三聚氰胺制作的产品实在太便宜了，便宜到有关当局睁一只眼、闭一只眼。无独有偶，三聚氰胺也混入一般烘焙过程中的碳酸氢胺；即使全台只有一间进口供应商，卫生署仍必须花上一段时间去追查近一半的胺粉流向；某些学者也对碳酸氢胺这种物质提出致癌性的警告，世界卫生组织更早在二○○二年便提出警示。
作为化工原料而流入食品原料的情事，早在食品卫生法立法的早期便已出现；化工原料以非食物原料的品项进口再改成食品使用原料的案例也时有所闻。然而，这些情况无论是海关、标检局或是卫生署的平日抽查都不会发现，○政府不仅无法对毒物进行预防性的管制，也因为人力和经费的问题，使得检验变成非常“卫生”但不一定“安全”，也就是只抽验大量正面表列、已知的危险物质，如防腐剂，却无力检测异样的讯号，并早已放由业者自主管理。正因为如此，食品灾难发生时往往找不到负责的政府管理人员，因为问题总是会回归到人力、经费的短缺，实为一种恶性循环。＠
摘自《从土地到餐桌上的恐慌》 商周出版社 提供
责任编辑：颜静莲
