【大澳门威尼斯人赌场官网2014年06月25日讯】(大澳门威尼斯人赌场官网记者周凤临综合报导)距离2013年7月6日发生在旧金山国际机场的韩亚空难近一周年，6月24日，国家运输安全委员会讨论认定，飞行员操作失当是事故的主要原因。那次事故造成了3名中国女孩丧生，也是在旧金山国际机场发生的最大一次空难。

6月24日，在会议讨论审议之后，美国国家运输安全委员会（NTSB） 发布了针对去年发生在旧金山国际机场的韩亚空难事件的最终调查报告称，韩亚214航班的飞行员在降落时操作失当、对飞行速度监控不足是造成空难的主要原因。

报告同时承认，飞机自动油门和自动驾驶指挥系统的复杂性、以及机组人员对这些系统的误解，也是造成事故的因素之一。但波音公司则回应称，这一结论与证据不符。

叶梦圆被飞机抛出

在空难中死亡的16岁的叶梦圆，是在空难过程中被从飞机上弹出而亡的2人之一。调查员杰森‧费多克（Jason Fedok）称，她被消防队发现时，被假定已经死亡。

费多克还表示，在紧急救援的混乱中，沟通不畅造成了许多问题。

叶梦圆的身体被泡沫遮盖后，被不知情的前往救援的消防车碾压而过。哈特表示：“这是原本不应该发生的事情，却发生了。”

费多克称，叶梦圆和另外一名16岁的少女如果系好了安全带，那么在着陆过程中也许会活下来，还有被救援的机会。

NTSB报告认定飞行员责任

24日国家运输安全委员会董事会上，4名董事一致通过了关于韩亚空难事件原因的认定。

在当天发布的报告中写道：“运输安全委员会判定，由于机组人员操作失当，导致在第一次接近跑道时，飞机高于理想的降落轨道，为降低高度，机长选择了不恰当的自动导航模式，并进行了其它操作，在他本人没有意识到的情况下，这一系列操作令自动油门系统不再控制飞机的飞行速度。”

“在飞机下降到理想的降落轨道之后，机组人员没有注意到飞机飞行速度下降，也未能对不稳定的接近跑道动作作出反应。当飞机下降到100英尺以下时，机组人员开始拉高飞机的复飞动作，但为时已晚，飞机尾部撞上了防波堤。”

国家运输安全委员会代理主席克利斯朵夫‧哈特说：“在此次空难中，飞行机组人员在没有充分了解工作机理的情况下过分依赖于自动系统。”

调查空难事件时任国家运输安全委员会主席的黛博拉‧赫斯曼（Debrah Hersman）说：“（自动系统）可以帮助他们，但不能替代在驾驶舱内的飞行员所必须具备的有好的飞行技巧的责任。”

自动驾驶系统维持速度成问题焦点

在国家运输安全委员会发布的调查报告中称，在第一次降落时，因飞机接近跑道时位置过高，为增加下降速度并达到理想的降落轨道，飞行员选择了[FLCH SPD]（“随飞行高度改变速度”）自动导航模式，因飞机高度低于选择高度，反而令自动导航系统启动了提升程序，飞行员随即关闭了自动导航，并将推力杆（thrust levers）打到“闲置”（idle）状态，导致自动油门系统被改变到HOLD（抑制）状态，令自动油门系统脱开了对飞机速度的控制。

此后飞行员在试图操纵飞机着陆时，在飞机高度为500英尺、200英尺时，飞行姿态仍未调整稳定，这两次机会飞行员都没有升起飞机重新降落，而此时飞行速度在继续下降，当下降到100英尺时，飞行机组人员已经没有办法拉回重飞了。

报告称，在试图降落时，飞行机组对飞行速度的显示监控不足，是出于期盼、工作量增加、疲劳以及对于自动驾驶的依赖。

国家安全委员会委员、前飞行员罗伯特‧萨姆沃特（Robert L. Sumwalt）表示，即使是许多航空公司的飞行员、甚至一些教官都无法知道什么情况下自动油门系统会停止工作，什么时候不会。

韩亚航空公司承认他们的飞行员未能纠正首次着陆姿态，但韩亚航空指责波音公司未能自动维持安全的飞行速度。在由空难调查人员公布的一份文件中，韩亚航空公司称，波音公司生产的777客机存在设计缺陷，导致飞行员误以为飞机将维持在安全的飞行速度上，并且未能及时警告飞行机组人员速度过低。

波音公司则在给国家运输安全委员会的文件中称，飞机表现正常，2013年7月6日空难是由于飞行员着陆时处理不当造成的。

NTSB建议整改 波音持异议

国家运输安全委员会提出了一系列整改建议，其中包括要求波音公司加装更多的自动警报系统。但波音公司回应称，不同意国家运输安全委员会将波音777客机的自动飞行系统列为事故原因的说法，认为这一论断与证据不符。

2013年7月6日，美国西部时间月11:28左右，韩亚航空214航班的波音777客机准备降落在旧金山国际机场（SFO）的28L跑道时，飞机尾部撞到防波堤而造成空难事故，导致3名乘客丧生，291名乘客中有40人重伤，12名机组人员中8人重伤，另外248名乘客以及4名机组人员受到不同程度的轻伤或者未受伤。撞击以及随后引发的大火令整个飞机被毁。