在Medicaid 的医疗计划中，不收取受益人的任何费用，完全由政府负担，是政府赐予符合条件的穷困人群的免费午餐。在最高法院判决奥巴马医保的案子时，把对不买医保者的罚款，定义为一种‘税收’，基本肯定了该医保方案。但对Medicaid Expansion 条款，作出了不利的判决，定义为州权力，各州有权决定是否参加该项项目。Medicaid被扩大以后的花费，是要由州政府出的，这笔钱到底有多大，谁心里都没底。笔者理解，这项扩大 Medicaid 的条款，是奥巴马为其哥们儿争取福利的重大初衷。因此，奥巴马抛出诱饵，联邦政府为 Medicaid Expansion 出资两年，然后转回州政府。即使如此，仍有24个共和党主政的州，拒绝了这条条款，理由是无法预算其费用，在将来能否被州政府承担得起。

大家都可以想像得到，这条Medicaid Expansion 虽然对人民无限美好，他的另一面剑刃就是，政府能承担得了吗？这可以说是奥巴马医保能否继续生存的重要因素之一。坏消息已经陆续传出。在几个使用州医保网站成功投保的人群中，少的州是60%，多的州达80%以上的投保人，投的是 Medicaid 保险计划。在10月28日，众院召开的卫生部长 Kathleen Sebelius 的听证会上，部长拒绝公布当前参保奥巴马医保的基本数据，说到十一月中旬才能提供。我们现在只能拭目以待。如果大量人群涌入 Medicaid，绝对是奥巴马医保的噩梦。

5.奥巴马医保的三个关口

奥巴马医保会在三个关口经历考验，如果不能顺利通过，表现出新医保的成果和奥巴马对于美国人民的承诺，奥巴马将会由于他在医保改革上的赌博，输得一败涂地。这三道关口是，在2013年年底，2014年的三，四月份，和2014年的九，十月间。

第一关：奥巴马医保网站开通，民众能否看到满意的奥巴马医保计划。

就像我们听过推销员的一番忽悠之后，对于真实产品的认识，要在实际接触产品，试用该产品之后。在奥网开通之前，所有关于奥巴马医改的说辞 – 赞扬或是批评 – 都是空洞的理念宣传。只有在实际查阅和购买医保计划时，才能够得到是好是坏的真实判断。

当十月一日开通奥网，开始登记购买新医保时，还没有来得及让民众看到奥巴马医保的真面貌，就经历了第一个震撼时刻。联邦政府医保网站的低能和低效，使众多投保人还没有完成登记程序就当机了。而14个州自己建立的奥巴马健保网站，则多数运行良好。

其中应该有奥巴马政府的管理协调问题，也有接受政府合同的IT公司的能力问题。在众院举行的听证会上，合同商把毛病推给政府，怪其目标不明确，协调不力。政府怪合同商不给力，拖延了工期。总之，是一头雾水，对于诸多问题，答案没有得到，反而产生出了更多的疑问。媒体爆料，奥网的主要承包商CGI，是一家信誉极其低劣的加拿大公司，曾经因不能如期完工，被加拿大的政府部门取消了4600万美元的合同。又有媒体爆料，说CGI的一位高管是奥巴马夫人的大学同班好友。CGI在得到奥巴马网站工程的投标过程中，没有严格履行政府承包的程序，云云。活脱脱一场活报剧，正在华府上演。

奥网的问题，只是医保的一个外在问题。政府部门一定是低效，浪费，充满官僚主义，渎职甚至贪腐，这是举世皆知的真理。而在一个互联网大国，历经三年，花费5亿美元建立的政府网站，竟然不能正常运转，实在是开了一个天字号的大玩笑。另外，奥网的低劣设计，还使业界对于个人资料的安全性提出质疑。个人的财务状况，健康情况，家庭成员，信用，犯罪等等一切个人资料都要在申请时录入，并在政府医保部门，税务部门，警局，保险公司和信用公司之间做大规模传递，以确认投保者的资格和政府补助，如何能够保证信息安全和个人隐私？这些似乎在最初的设计时，都没有在奥巴马政府的考虑之中。

奥网的问题，使奥巴马医保出师不利，为其以后的成功，蒙上一层阴云。

而奥巴马医保的内在部分 – 它所列出的保险计划，能否真如奥巴马许诺的那样，为美国人民提供‘负担得起’的，令投保人满意的医保，则要在奥网逐渐修复后，越来越多的投保人登上网站后，才能得到结论。如果奥网能如愿在11月份修复成功，人们能够登上网站或通过保险公司看到保险计划，开始认购保险了。那么，到 2013年底，赞许还是抱怨，将汇合成一个声音，为奥巴马医保的实质内容做出评价。

第二关：2014年奥巴马医保录入结束，奥巴马医保是否提供了更大的医保覆盖

奥巴马医保的初衷，不是为美国大多数人的，因为绝大多数美国人口都已经拥有自己的医保，而是如左派人士口口声声所宣称的，是为那5000万没有健保的美国人。于是，奥巴马健保果真能使这些人口，或是他们中的多数获得医保吗？

按照奥网的设计，联邦政府卫生部将与各州的奥巴马健保部门保持紧密的电脑网络联系，随时获得关于健保申请的有关信息。在从2013年10月到2014年3月的申请过程中，联邦政府其实可以随时得到有关奥巴马健保的进展。到三月底，2014年健保申请结束，关于奥巴马健保的最后数字应该出来了，包括其中的细项，多少年轻人加入了健保，多少人加入了一般的医保计划，多少人被吸纳入 Medicaid 等等。还有多少美国人口没有被医疗保险覆盖。这些枯燥的数字，将是衡量奥巴马医改成效的最关键因素。

第三关：2014年财政年度结束，中期选举开始

到八九月间，美国的2014财年即将结束，2015财年从10月份开始。那根紧连着美国神经的债务和财政预算的弦又将绷紧。以下吓人的数字会再次刺痛美国人的眼睛。

– 国债会上涨到至少17.5万亿美元；其中的7万亿是奥巴马当政6年添加进去的。

– 奥巴马政府的预算赤字在连续4年超过1万亿之后，在众院的强大压力下，通过财政悬崖的非常措施，才使2013年的赤字降到6800亿元。（对比被指责打仗花钱的小布什政府，最高年份的财政赤字也不过5000亿元）

那么，2014年奥巴马政府的财政赤字是多少？其中有多少奥巴马医保的贡献？是如奥巴马许诺的那样，十年节省了一万亿？还是为医保，每年要搭进去了几千亿？到这个时刻，美国人民才会猛醒，所谓‘付得起’的医保，不光是要百姓付得起，还得政府‘付得起’啊。

到那个时候，奥巴马医保花费在补贴上的数字是可以计算出来的。如果2014年奥巴马政府的赤字，因医保开支再度回升上1万亿，即使有10% 的人口因得到医保而欢欣鼓舞，那剩余的90% ，也要说No了。

随后就是十一月初的中期选举，竞选会提前开始。到那个时候，是民主党候选人沾光，兴高采烈地捧着奥巴马医改的宝贝赞扬不休；还是共和党候选人兴奋，把奥巴马医改当沙袋，一阵猛锤，就看奥巴马医保过三关的表现了。

6. 结束语

奥巴马医改从方案面世，风风雨雨已经历经4年。但客观地说，对其真实面目和效果的的检验，从2013年10月1日才刚刚开始。从一开始的毁誉参半，到近日的疑点重重，奥巴马医保的道路似乎越走越难。笔者是属于从一开始就不看好的反对者，以为奥巴马的改革存在致命的缺陷，其成功的几率很低：

1）医改的大方向有偏差。在奥巴马提出要解决美国的医疗问题时，的确引起了美国人民的热烈响应。确实，美国的医疗体制问题重重，是到了该做大手术的时候了。对于大多数人，最关心，最反感的问题是医疗花费连年大幅上涨的问题。而奥巴马为他的出身，经历和意识形态束缚，提出的却是为少数人口解决医保覆盖的改革方向。当然，16%人口的医保也是一个应该解决的问题，但是他没有采取对原有体制进行修补的方式，而是为了少数人的利益，大刀阔斧把现存体制推倒重来，动了大多数人的奶酪。

2） 奥巴马的个人素质。做为一个政坛新秀，一个在管理经验和政治能力方面都是一张白纸，以火箭速度直达白宫的总统，面对医改这样一个重大难题，本该谦虚谨慎，注重调查研究，集思广益，循序渐进，但这不是奥巴马的性格。他上台后只用了三个月就推出了他的医改版本。并且在以后的推进过程中，只会一意孤行的采取强势。在行政管理方面，对于政府执政过程中出现的一系列纰漏，如班加西恐怖袭击，IRS用行政手段对异议组织的排斥，对国外领导人的窃听事件，奥巴马医保网等，都一律以‘不知情’回答。不知是托词掩饰，还是真的傻。使得对于奥巴马的管理方式和能力，划上一个大大的问号。纵观其5年的表现，无论是政治角力，还是政府管理，奥巴马都没有表现出具有美国式政治家和经理人的那种领袖素质，而更像他在青年时代，担当Choom帮首领的风格（Choom是奥巴马在其高中和大学时代，在学校里组织的一个另类学生的帮派团体）。像医改这样巨大复杂的社会工程，在这样一位眼高手低，志大才疏的领导人手里，失败是常态，成功才是意外。