美国医疗改革是一个重要政治经济事件，对奥巴马的重要性不言自明，对各个阶层，其影响力之广泛也超乎以往，医疗保险业和医疗服务业首当其冲，对每个人，也有潜在的问题。

文 ◎ 赵元化

奥巴马的医疗改革法案艰难的二百二十对二百一十五票的结果在众议院通过，反对票中，有三十九张来自民主党员。耶诞节前，美国参议院以六十比三十九的票数通过了这一法案，所有五十八名民主党参议员和两名独立参议员都投票支持医改法案，而三十九名共和党参议员投了反对票。

下一步，参议院和众议院联席委员会将以会商方式消除两份法案之间的差异，形成统一文本，继而交由总统奥巴马签署，形成法律。

医疗保险的简单流程

买了普通的医疗保险，看病要先看全科医生，如果全科医生看不好，再由全科医生介绍给专科医生，一般好的专科医生也需要预约排队，如果专科医生看不好，属于重病或疑难病症，才介绍到大医院。这个过程是欧美国家购买私人医疗保险看病的一般流程。当然，如果收入很好，可以买更昂贵的医疗保险，随时随地享受最好的医疗条件。

美国的有钱人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”，条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构，到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险，一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队，填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。

强制性全民保险（Universal Coverage）

美国目前没有规定全民保险，所以有五千万人没有任何保险。这个提案将大大地改变美国医疗照护保险体制。任何薪水支出超过五万美元的公司都将必须为其员工提供保险，否则将会从严处罚。而各州政府亦将强制扩大Medicaid（医疗保险）的保险人数，预计被保险人将会增加一千五百万人。并且，新政策的实施将规定每个人都要有健康保险，不过中低收入者能藉由补助而在保险市场上获得给付。任何没有这项保险的人将被罚款，罚款额度高达工资收入调整后的2.5％，相称于全国医保费率的平均数。

保险的理念就是分担风险。各人的身体情况不同，风险是不一样的。如果每人的保险费相同，那么自认为比较健康的人就会觉得吃亏。如果每人的保险费按照实际风险来计算，那么公司就会为最需要保险的重病人拒绝保险或收高额险金。保险公司因为不可能精确判定每人的风险，就必须收取偏高的保险费来避免损失。事实上，目前没有保险的人群中，相当一部分是年轻人。他们不是负担不起，而是认为保险不合算。

公众选择计划（Public Option）

在健保改革的辩论中，两党分歧最大的就是所谓“公共选择”，也就是建立一个政府主办的保险机构，与民营保险公司共存。公众选择计划可以由提供医疗服务的单位或个人任意选择，可参与，也可以不参与。支持者认为，此举能提供更多竞争，迫使民营保险公司诚实经营。反对者认为，这是欧洲式“社会主义医疗”的前奏，将导致政府的一统天下。

为了跟雇主资助的保险计划进行竞争，美国政府将要对公众提供低保险费保险专案。这种公众选择计划将成为受欢迎的低花费保险方案，意在促使私人保险公司通过降低保险费来增强竞争力。

美国是个高度市场化的国家，自由和个人主义是美国人的信仰。美国民众相信市场可以做得更好，而不信任政府，甚至怀疑政府将从中获利，侵犯纳税人权益，部分人甚至认为这一举措是社会主义行为而对此强烈反对，所以，谈到政府建立公共健康保险机构，自然会引起很大争议。

医疗保险优势计划（Medicare Advantage）

Medicare Advantage（MA）是由私人保险公司提供的替代服务。它以管理医疗（HMO）的形式提供医疗服务。其中部分本应由Medicare提供的服务由Medicare支付经费。

MA也称为Medicare Part
C。据分析，Medicare支付的钱超过了它自己提供同样服务的成本。这大概就是奥巴马在国会讲话中说到的“Medicare补贴私人保险公司”。

这次健保法案减少了这个付费。同时，Medicare本身也增加了服务。一个可能的结果是有些提供MA的公司将退出市场，而由Medicare的扩展服务来取代。

由于联邦政府近年来大幅开放民间承办“医疗照顾”的保险业务，市面上出现许多保险公司推出的Medicare Advantage计划。所谓Medicare
Advantage等于是民营版的Medicare，一般而言，这类计划都比联邦原版Medicare提供较好的福利，但在申请前必须注意有关医生及医院选择的限制，以及就医时自付额等规定。可以多利用“联邦医疗照顾”的网站，上面详列所有保险公司处方药及Medicare
Advantage计划的内容及比较，网址是www.medicare.gov。

谁为医疗改革买单

民主党高层称，最终递交奥巴马总统签署为法律的任何医改法案，其内容都将接近于上周参议院通过的版本。

而两院各自提出不同的资金来源。众议院提倡向最富有的美国人征税，对年收入超过五十万美元的个人和年收入超过一百万美元的家庭征收5.4％的附加税。参议院版本要求向高额保险征收40％的消费税，并对收入超过二十万美元的个人以及收入超过二十五万美元的家庭增收医疗工资税，从此前的1.45％涨至2.35％。

医疗改革与食品业常被人们忽略却与医疗改革密切相关的是美国人的体重。依据美国疾病控制中心的统计，美国现在有四分之三的医疗支出，都用在治疗可以预防的慢性疾病上，当然并不是所有这类疾病都是饮食所造成的，不过其中很大一部分，和饮食脱不了关系。

过去二十年来，美国在医疗上增加的花费，有三成和美国人愈来愈胖有关，美国每年在医疗上面的支出，将近十分之一都花在肥胖所引发的各类疾病上。

换言之，美国医疗保险制度改革的成败，不光取决于法令，而要取决于政府能否凝聚足够的政治共识，挑战而且改革比医疗保险势力更强大的食品业。◇。