【大紀元12月27日報導】健保給付新制專題報導(1)(中央社記者陳麗婷台北27日電)健保給付新制同病同酬包裹式給付「DRGs」明年上路，住院案件論量計酬改為論病計酬。健保局說，除排除重症住院項目，還會視狀況給醫院定額之外的加乘給付，以避免「醫療人球」。
健保給付新制度「DRGs診斷聯關群」，也就是同病同酬包裹式給付，將於明年元旦上路。中央健康保險局醫務管理處經理蔡淑鈴表示，所謂「DRGs」就是針對住院案件，以往是論量計酬，未來將改為論病計酬。
以盲腸炎開刀為例，蔡淑鈴解釋，以往論量計酬從病患進入醫院等待開刀、各項檢查、手術、術後住院、醫療，每一項都有給付。但醫院可能為了多領健保給付，讓病患多住幾天醫院或多做檢查，浪費健保資源。
為避免醫療浪費，她指出，實施DRGs後，針對同樣盲腸炎手術，健保會給付同一價格。醫師在幫病患做檢查或手術照護時，必須更有效率，減少不必要的檢查及住院天數。
蔡淑鈴指出，健保局會按照健保各項疾病住院資料，取平均值作為給付標準。
至於外界質疑重症病患病情較複雜，若使用包裹式給付，恐成為醫療人球。對此，蔡淑鈴表示，這項制度排除精神疾病、血友病、愛滋病、癌症、住院超過30天等重症疾病。
住院項目大約有1017項，蔡淑鈴表示，明年新制實施的項目只有155項，佔所有住院項目的17%，其中有很多重症都已經排除在外。
為確保民眾就醫權益，蔡淑鈴表示，除重症疾病排除外，還有4種加乘配套措施，包括醫學中心基本診療加乘、兒童、疾病嚴重度、山地離島等加乘給付。她解釋，像是老人家、小孩有些疾病較複雜，或較為嚴重，健保會在定額之外，給予加乘給付。
外界擔憂DRGs實施後，有些病患病況還不穩定，就面臨被趕出醫院的窘境。蔡淑鈴表示，健保局每一季或半年會公布每個醫院病患的同一疾病再住院率或再急診率，如果病患因同一疾病的再住院率偏高，顯示過去的疾病沒有獲得較好的照護。
她表示，現有醫療法、健保法都有明確規範，醫療院所對於無法治療的患者，可視情況協助合理轉診，但不能拒收病人；若真的發生類似事件，會依照個案事實認定，依法處理，甚至終止健保合約處分。
今年10月大幅調降藥價，為健保省下150億元支出，但蔡淑鈴說，這次DRGs制度沒有所謂「砍」的問題，節省的費用要看上路後狀況才知道。DRGs主要是希望醫院提高效率，給患者更好的照護，例如醫療照顧得好且患者提早出院，省下的費用就可說是醫院的獲利。
蔡淑鈴表示，希望DRGs健保給付新制，可以兼顧減少醫療資源浪費及醫療品質，民眾有權益受損情形，也可向健保局申訴。這項新制適用於明年1月1日以後 (包含1日)出院的案件。
