孫一梁：什麼在扯美國醫療制度的後腿(下)
【大紀元5月16日訊】競爭與醫療
證據無處不在。在消費者可以在眾多供應商之間自由選擇的市場中， 競爭降低了價格，並使越來越多的消費者享受到了質量越來越高的服務。哈佛大學的邁克爾·伊·波特（Michael E. Porter） 和佛吉尼亞大學的伊麗莎白·特斯伯格（Elizabeth Teisberg）寫道：
在健康的競爭市場中，生產方法和過程的不斷改善，促使成本下降，產品和服務質量穩步上升。革新帶來了更新更好的工藝，並廣泛而迅速地傳播。缺乏競爭力的競爭者要麼被重組，要麼退出。產品或服務價值上升，價格下降，市場規模擴大。這是所有運轉良好的行業的發展軌跡，如電腦市場、移動通訊市場、銀行市場和其他等等。
他們繼續寫道：醫療行業的情況則迥然不同。儘管努力調低，成本依然高昂且不斷上升，而且這種上升並沒有伴隨著質量的提高。相反，醫療服務受到限制或是定量配給，許多病人接受的醫療服務達不到通行的醫療程序或標準，大量可預防的醫療失誤持續存在。
儘管波特和特斯伯格描述得並不完整，但他們對醫療市場的描述基本是準確的。消費者可以自由選擇且存在自由競爭的醫療市場，同其他自由競爭市場一樣，能夠提供質優價廉的醫療服務。
拿藥品市場來說，賓夕法尼亞大學經濟學家帕特麗夏·丹祖（Patricia Danzon）的一項研究發現，美國普通藥品的價格通常比其他八個發達國家同類藥品的價格要低，而櫃檯藥的價格也要便宜很多。丹祖將其原因歸結於美國相對自由的藥品市場結構。儘管丹祖發現美國的新藥品，起碼是有專利的新藥品要更貴一些，但塔夫斯大學（Tufts University）的一項研究發現，在同一適應症有多種藥品獲得批准的情況下，競爭會極大地降低這些藥品的價格。2003年上市的降膽固醇藥品的價格比十年前的同類藥品低了45%。20世紀90年代中期上市的抗高血壓藥品的價格比80年代上市的同類藥品下降了72%。
在整形手術領域，競爭與消費者選擇也帶來了質優價廉的服務。在這個市場上，病人直接付費，因而他們必須權衡每個步驟的成本和收益。結果，從1992年到2001年，經過通脹調節的價格連年下降。
激光眼部手術也是一個類似的高度競爭市場，其每年的價格跌幅非常大。
如圖一(參見附件)所示，Lasik手術（准分子激光原位角膜磨鑲手術）1999年的平均價格是每隻眼睛2100美元。在兩年不到的時間裡，其價格就降到了平均每隻眼睛1600美元。許多病人降低了開銷。相對於整體通脹和醫療市場的通脹而言，屈光手術的費用下降得就更多了。另外，再考慮到手術質量的提高－－價格上升的的驅動力，並將圖一中的數字進行相應的調整，我們就會發現平均價格的下降幅度大得驚人。值得注意的是，儘管80%接受Lasik手術的病人尋求的是最有經驗的知名醫生，而並非最低的價格，但其平均費用還是下降了。
消費者選擇和競爭甚至使急救服務也變得更加方便。阿根廷、巴巴多斯、哥斯達黎加、印度、馬來西亞、新加坡和泰國的醫院與其他國家候診時間長或費用高的醫院之間出現了競爭，並且趨勢越來越明顯。2003年有大概15萬外國病人到印度接受醫療服務，下面是一些例子：
– 2004年，當醫生告訴北卡羅來納州居民霍華德·斯達伯（Howard Staab）需要做開胸手術時，他沒有醫療保險。在達拉謨（Durham）地區醫院，這個手術要花費20萬美元。於是斯達伯飛到印度新德里，僅花費不到1萬美元就在護衛心臟病研究中心（Escorts Heart Institute and Research Center）接受了手術。手術主刀醫生奈爾什·特雷漢（Naresh Trehan）曾是紐約大學醫學院的教授。
– 湯姆·魯道斯（Tom Raudaschl）是加拿大一位山區導遊，他患有關節炎。在加拿大要做髖關節修復手術要等3年。如果去美國醫治則要花2.1萬美元。而在印度金奈（Chennai）的阿波羅醫院，同樣的手術只需不到5000美元。英屬哥倫比亞的特裡·薩羅（Terry Salo） 也是選擇了到印度做髖關節復位手術，免受了一年等待之苦。
– 64歲的舊金山房地產顧問羅伯特·比尼（Robert Beeney）花了6600美元在印度海德拉巴做了髖關節修復手術。他的醫療保險中不包括這項手術，而且在國內手術要花2.5萬美元。
– 英國73歲的喬治·馬歇爾（George Marshall）需要做心臟搭橋手術，在國內做要等六個月。私人醫院的手術費用是3.8萬美元。馬歇爾說，「我已經73歲了，我沒有時間去等，6個月可能就是我的餘生。」他去印度班加羅爾（Bangalore）進行了手術，手術費包括來回旅途費用一共只有8400美元。馬歇爾說，「在英國國家衛生服務體系(National Health Service)中，你只是一個數字。而在班加羅爾的沃克豪德（Wockhardt）醫院，你會被作為一個人來對待」。
外國醫院在質量和價格方面相互（也與美國醫院）展開激烈的競爭。有報告稱，阿波羅醫院承諾為病人提供「第一世界的服務，第三世界的價格」。這些外國醫院，心臟和整形方面的手術價格一般是美國的五分之一到四分之一，節省的費用足夠往返旅費和食宿費用（有些醫院還安排食宿）。在印度醫院，整形手術費是美國的四分之一，白內障是十分之一。特雷漢醫生說，在護衛心臟病研究中心做磁共振成像檢查只要60美元，而在紐約要700美元。
特雷漢還說，在他的護衛心臟病研究中心，心臟手術的死亡率比紐約長老教會醫院（前總統克林頓曾在此做過心臟搭橋手術）的死亡率要低。為什麼？「因為我們的醫生水平高的多」，印度阿波羅醫院一位在英國接受過教育的兒科醫生說道，「甚至從沒有人懷疑過印度醫生的醫術，美國沒有一家大醫院裡沒有印度醫生」。
醫療市場的國際競爭還降低了處理醫保索賠、給出診斷結果以及對新藥進行臨床試驗的費用。
在國內，競爭帶來了類似的結果，這也是有目共睹的。斯坦福大學的經濟學家馬克·麥克蘭萊（Mark McClellan）（他現在是聯邦醫療保險和醫療補助計劃的主管）和丹尼爾·凱斯勒（Daniel Kessler）合作進行的一項研究發現，在20世紀90年代，「醫院之間的競爭實實在在地改善了福利。與缺乏競爭的市場相比，在競爭性的醫療市場中，治療心臟病的費用低，複診率低，生還率高。他們發現，競爭有望將心臟病死亡率減少4.4%，並表示在其他醫療領域，競爭也能起到類似的作用。
在後來的一項研究中，凱斯勒和傑弗裡·葛佩特（Jeffrey Geppert） 發現，競爭能夠將資源和需求更好的匹配起來。心臟病重症患者在競爭性強的醫療市場中，比在缺乏競爭的市場中能獲得更好的護理，而且後者的療治效果也差很多。但對於心臟病不十分嚴重的患者，情況則有所不同。這類患者在競爭性較差的市場中會得到更好的護理，在競爭性強的市場上則相反。增加的費用並沒有導致更好的康復結果。凱斯勒與葛佩特的研究結果表明，競爭能夠消除不必要的成本，把資源轉移到最需要，且最能產生效果的地方去。
在上述例子中，競爭降低了價格，提高了服務質量。但為什麼它們僅是例外而不是一般通例呢？因為，在美國的醫療領域，密集的法律法規使得競爭無法發揮作用。政府不鼓勵病人選擇最需要的醫療服務，反而鼓勵他們無視費用。它根據醫院和醫生的工作量付費，而不管其工作的質量。它限制病人的選擇，阻礙醫療產品和服務提供者之間的競爭。通過稅收政策、補貼和法律，政府減少了病人選擇的自由，遏制了競爭，阻礙了能夠帶來價廉質優服務的市場過程。
波特和特斯伯格說，在美國，即使存在競爭，也往往發生在錯誤的地方上。醫療計劃、醫院和醫療服務提供者不是為了病人而競爭，而是為了能和代表病人選擇醫療服務的政府做生意而競爭。聯邦貿易委員會和司法部的一份重要報告稱，美國醫療體制的內部競爭嚴重受阻。
過去30年來，競爭極大地影響了醫療市場。在降低成本的壓力下，新的組織形式發展了起來，並且出現了降低價格、提高質量的新戰略。然而，由於充分競爭市場的前提條件尚未完全滿足，在大多數醫療市場中，競爭仍未產生應有的效果。
報告建議：鼓勵病人更加理性地選擇醫療服務；將服務提供者的自利動機與病人追求質優價廉醫療服務的動機進行重新定位；減少政府管制對醫務人員和醫療設施（尤其是醫院）之間的競爭所設置的障礙；消除州際醫療競爭的障礙；將政府補貼直接發給病人；減少增加醫療保險成本的法規。
許多人把美國高昂且不斷飆升的醫療費用作為一個特例，以它來證明有時消費者選擇和競爭並不管用。斯坦福大學的艾倫·安索文（Alain Enthoven）曾寫道：「如果不通過精心設計加以糾正，自由市場是不可能在醫療領域發揮作用的，因為這個領域充斥著市場失靈的問題」。曾在前美國總統林登·約翰遜政府時代任衛生部副部長助理，現為耶魯大學教授的喬治·斯維爾（George Silver）寫道「要知道我國不惜一切代價地癡迷於市場的教訓，今天失調的醫療體制就是個明顯的例子」。
但是這種觀點沒有說明政府對美國醫療市場的廣泛影響，以及這種影響如何壓制了市場競爭。丹祖認為，「政府對醫療領域的干涉遠大於對其他產業」。至少從病人直接支付的醫療費用的比例這一指標來看，美國比其他明確實行公費醫療體制的國家更社會主義化。政府直接為四分之一的美國人支付醫療費用（2003年達7700萬人），這幾乎是全部醫療花費的一半。同時，它還深深地影響著所有其他的醫療開支，為無數的醫療交易指定價格和其他條件，並且通過徹底禁止或不承認合同效力的方式，導致很多原本能使雙方受益的交易和安排無法達成。哥倫比亞大學法學教授威廉姆·塞奇（William Sage）寫道，許多人「忽視了這個現實，誤以為美國的醫療體制是受私人競爭支配的私有體制。
美國的醫療體制仍然是發達國家中最市場導向的，但這個事實只能說明其他國家的醫療體制對消費者選擇和競爭太不重視，而不能證明美國在這方面做得很好。
競爭還是管制
在如何滿足國家的醫療需要的問題上，美國面臨著兩種選擇：一是在公開的市場中引入更大的競爭，給消費者更多的選擇；二是由政府進行更多的管制。歸根結底，就是要在下面兩個相互衝突的選項中做出選擇：醫療市場中的權力是應該歸於個人還是政府。
2003年12月，喬治·沃克·布什總統簽署了一項法律－－《醫療保險現代化法》，該法律將二者都包括在內。從2006年開始，《醫療保險現代化法》將增加對醫療保險門診病人處方藥的補助，即通過對全體美國勞動者徵稅的方式向老年人和殘疾人提供處方藥。這部法律代表著40年來政府對醫療領域干預度最大的一次擴張。大筆一揮間，布什總統加諸於現在和未來納稅人的無經費支持義務比整個社會保險項目的無經費支持義務都多（見第六章）。
儘管新的醫保處方藥補助將在美國醫療領域的一個方面減少選擇和競爭，但醫療儲蓄賬戶會（Health Savings Accounts，HSA）在另一個方面恢復這些市場力量。醫療儲蓄賬戶是《醫療保險現代化法》創設的，起始於2004年1月。它的建立是美國衛生政策的一個里程碑，因為它幫助恢復了個人的如下權利：選擇醫生和醫療保險、自己持有保單以及為未來的醫療需要進行儲蓄的權利。它改變了原來扭曲的激勵機制，根據工作效果而不是工作量向服務提供者支付報酬。正如波特和特斯伯格所建議的，醫療儲蓄賬戶鼓勵醫療服務的提供者為爭取病人而展開競爭，而不是爭搶政府的醫療計劃和網絡。對於當今美國的衛生體制改革而言，建立醫療儲蓄賬戶的做法邁出了意義深遠的一步，它拋棄了這一領域的普遍做法，它讓醫療服務提供者把注意力集中到消費者的需求上，並使各方關注對更高經濟效益與創新的追求。
儘管醫療儲蓄賬戶只是一次程度不深的改革，但卻具有革命性的意義。它使政府的衛生政策向其所要遵循的首要原則回歸。這個首要原則便是：個人應該擁有醫療問題自主決策的權利。但是，要將這種自由全部歸還給病人和醫生，僅靠醫療儲蓄賬戶是不夠的，還需要尊重美國人民在下列事項上的自主權。
– 是否購買醫保以及購買何種醫保;
– 如何為退休以後的醫療需要籌集資金，而不是被迫加入政府控制的計劃;
– 如何為貧困群體提供幫助，而不是被迫為通常不必要且有害的「慈善」服務出資;
– 是否嘗試試驗性治療方案;
– 向哪類醫療專家咨詢;以及
– 是否選擇保護程度與法律規定不同的治療失當救濟方式。
還需要尊重醫務工作者選擇執業領域、從事業務活動和進行革新的權利，讓其免受政府不必要的干預。
醫療儲蓄賬戶包含的消費者選擇和競爭原則可以適用於醫療市場的所有領域，如醫療開支的課稅、政府補貼、對醫療服務提供者及產品的規制以及醫療責任體制。立法者應該增加上述各個領域中個人決策的數量，減少政府官員決策的數量。這就需要廢止限制病人、服務提供者和納稅人自由的規定，包括對自己做出醫療決策的公民進行獎勵或處罰的規定。基本的原則可以濃縮成兩句格言：
（1）國會不得制定任何鼓勵或阻礙特定醫療方法或醫療費用支付方式的法律。
（2）個人簽訂醫療產品和服務合同的權利不得受到侵犯。
過去的病人權利法往往用大量篇幅來限制個人的醫療選擇。而這兩條格言的目標則恰恰相反：擴大病人的選擇，確保病人的選擇權。醫療儲蓄賬戶是向這個自由市場醫療體系邁出的第一步。
另外一條路線將通過維持或擴大政府對美國醫療領域的影響，限制病人選擇的自由，以追求更好的健康狀況、平等或消費者保護。儘管擴大政府影響的措施通常用意良好，但多數時候，結果是適得其反。更糟的是，這種做法的危害不僅超越了經濟領域，甚至也超越了醫療範疇。政府剝奪公民保證自己身心健康的自由，是對美國公民尊嚴和多樣性的侮辱。
不受政府具體干預的醫療體系的理念讓很多人躊躇不前。在某種意義上，醫療是公共政策的一個特殊領域，因為，它在許多情況下事關生死。美國人不同意付不起醫療費就只能受罪的觀點。許多人認為，為使病人免受醫療公司或執業者的失誤和剝削之害，政府必須參與進來。
然而，政府對醫療市場的干預範圍遠遠超過了保護病人所需。由於阻礙了競爭過程，政府反而使得貧困人群更難獲得醫療服務。美國人民反對讓貧困者自生自滅，一方面反映了他們的同情心，另一方面也反映了不受政府無謂干預的醫療體制可能讓美國取得的成就。最後，醫療事關生死，正是減少政府對醫療服務供給進行干預的最強有力的理由。本書的其餘部分將對該主題進行探討。
本書的結構如下：第一部分，考察美國醫療體制的現狀，肯定積極方面，消除一些常見誤解，然後提出其目前面臨的真正問題。第二部分，對那些必定會使現存問題惡化的「改革」進行評論。第三部分，探討政府干預如何造成了美國醫療領域的現狀，並提出減少政府干預的方法。最後是展望未來，並分析醫療儲蓄賬戶的作用。 【全文完】
【王巧玲校對】
原文章標題：健康的競爭：什麼在拖醫療制度的後腿？ 如何使它自由發展？（下）
－－原載：《九鼎公共事務研究所》，2008-03-20
(//www.dajiyuan.com)