認識疾病
〈一）疾病確認（Identification）
炭疽病是一種由炭疽桿菌引起的人畜共通傳染病。主要是發生在草食性的家畜或野生動物如山羊、綿羊、牛、馬及豬等。人類感染通常是因為接觸到受感染的動物或動物製品，絕大部分的傳染途徑是經由皮膚，少數是經由呼吸道或消化道感染。人類炭疽病係由炭疽桿菌感染造成，其病徵，依傳染途徑可分為三類：
1.皮膚型炭疽（cutaneous anthrax）：
約占人類炭疽的95.0％。炭疽桿菌（通常是孢子形式）經由皮膚傷口（割傷、擦傷、蟲咬等）進入人體，感染初期皮膚上出現小膿皰或丘疹，3～4天，丘疹周圍出現一圈水泡，初時像蟲咬、會癢，並不會疼痛，此時水泡液抹片可看到炭疽桿菌，也可培養出炭疽桿菌。5～7天，丘疹潰爛中央形成黑色焦痂，此時在焦痂表面塗抹並不會採到炭疽桿菌。必須用鑷子把焦痂掀起採取下方液體才能檢驗出炭疽桿菌。1～2週後成疤、乾裂而脫落，皮膚炭疽通常有自限性，經由抗生素治療大部分皆可痊癒，致死率低於1％，如不治療易引發敗血症，約10～20％會死亡。
2.吸入型炭疽（inhalational anthrax）：
吸入炭疽桿菌孢子而感染，在吸入性炭疽進入末期前，並沒有獨特的症狀，初期像一般上呼吸道感染，病徵如輕微發燒、疲倦、頭痛、喉嚨痛、肌肉酸痛等，2～4天後會突然惡化，表現為咳嗽、胸痛、呼吸困難、突發性高燒、發汗及休克，通常在24小時內死亡；另外50％的病患會有腦膜炎，有些以痙攣來表現。此症臨床診斷相當困難，需仰賴病史資料，X光片會出現縱膈淋巴結嚴重腫大，也常見肋膜積水。此病死亡率相當高，即使在抗生素治療下，致死率仍可高達七成。
3.腸胃型炭疽（gastrointestinal anthrax）：
主要因為食入未煮熟而遭炭疽桿菌污染的肉類，會造成上或下消化道之病變。前者為口咽炭疽會造成口腔或喉嚨潰瘍、咽喉部區域性淋巴腺炎、頸部水腫及敗血現象；後者造成腸道炭疽，有非特異性症狀如噁心、嘔吐、發燒，之後發生嚴重腹痛、血便、吐血，除非早期治療，否則會出現毒血及休克症狀，約5天內死亡，兩者致死率都可高達50％。
（二）致病因子（Infectious agent）
炭疽桿菌（Bacillus anthracis）係一種專性嗜氧（obligate aerobic）革蘭氏陽性產孢子（spore-forming）桿菌。菌體長1～8微米、寬1～1.5微米，其形體如連結之竹桿狀，孢子大小約1微米。孢子經由皮下、呼吸道、或消化道感染宿主（如牛、羊、馬、豬等草食動物）後，在宿主體內發芽繁殖以生長體（vegetative form）的形式存在，具毒性菌株會產生莢膜（capsule）來抗拒白血球吞噬(phagocytosis)；並以水腫毒素（edema toxin）及致命毒素（lethal toxin）之合併作用，逃避被白血球吞噬及抑制白血球放出殺菌酵素，造成組織壞死，毒素及細菌進入血管內會擴散全身。細菌也可進入淋巴系統，引起淋巴腺腫。
（三）發生情形（Occurrence）
1. 炭疽病主要發生在農業區之動物身上，尤其是草食性動物。這些地區包括美國中、南部，東、南歐，亞洲，非洲，加勒比海地區，中東及澳洲等地區。對人類的感染經常是因職業的關係而暴露在受感染動物或其產品情形下而致病。自然情況下，以皮膚接觸感染最普遍。美國由1955～1999年有236個病例，人類有史以來，最大的一次炭疽病流行發生在辛巴威，1978～1980年間有超過10,000個病例，皆是皮膚接觸感染。 炭疽病菌是多種可用以作為交戰武器之生物物質中最具危險性的一種，目前全世界至少有17個國家被認為有生產生物戰劑之計畫，但不清楚其中有多少國家使用炭疽病菌。炭疽病菌製成噴霧狀為無嗅無色可傳播數公里遠，並造成有效之感染，較明顯的例子：1979年蘇聯位於蘇佛洛佛斯克的微生物製造工廠，因炭疽桿菌孢子意外散佈空氣中，而造成至少77個炭疽病例，其中66人因此死亡。另外，炭疽病菌亦可裝入信件中，以郵寄方式送到任何一個人造成特定或不特定人的感染，2001年美國911恐怖攻擊事件後發生的感染就是以這種方式造成，經美國疾病管制局證實，有22位民眾遭受炭疽恐怖攻擊，其中有11位民眾感染吸入性炭疽，其餘11位（7位為確認、4位為疑似）感染皮膚炭疽；11位感染吸入性炭疽的民眾被証實曾經直接暴露於含有炭疽桿菌的信件。
2. 臺灣炭疽病疫情：臺灣地區在1929年有因撲殺感染炭疽病動物之工作人員，經皮膚感染炭疽病之病例報告，最後一病例在1972年於馬祖因受傷而感染，迄今無人類感染之病例。在動物病例方面，被列為乙類動物法定傳染病， 1900～1952年共計667頭牛羊患病，1952年於桃園發生一牛隻感染，1999年臺北北投馬場發生一偶發馬匹病例，感染源不明。
（四）傳染窩（Reservoir）
一般為草食性動物感染死亡後，大量釋放病菌，細菌在暴露於空氣中形成孢子，炭疽桿菌孢子對於環境極具耐受性，可長期存於土壤中，並透過水、風及其他環境的力量傳播疾病。土壤、動物皮毛、動物皮製品、動物飼料均有可能帶有此菌之孢子。
（五）傳染方式（Mode of transmission）
炭疽病的傳染途徑主要有三類：皮膚型炭疽主要是因接觸死於炭疽病的動物組織所致；會叮人的蒼蠅也可能間接傳播細菌；另外接觸到污染的動物製品或土壤等也可能感染。吸入型炭疽是因為在處理毛皮或肉製品加工過程中，吸入大量炭疽桿菌孢子而感染。腸胃性炭疽主要因為食入未煮熟而遭炭疽桿菌污染的肉類，會造成上或下消化道之病變。
（六）潛伏期（Incubation period）
潛伏期由1～7天，也可能長至60天。
（七）可傳染期（Period of communicability）
人與人間之傳染機率微乎其微。受炭疽桿菌孢子污染之土壤，多年後仍具有感染力。
（八）感染性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
各年齡層均會感染，感染劑量和疾病的嚴重程度和感染途徑及受感染者的營養和健康狀態有關，也可能和菌株毒性有關。有些證據顯示，有些人因頻繁的接觸此細菌，而有不顯性感染；再次感染也可能發生，不過很稀少。炭疽桿菌孢子存在且累積至一定程度後，才可能透過相關傳染途徑造成宿主感染，以吸入感染為例，美國國防部的資料顯示：引起人類感染的LD50約為8,000～10,000個孢子，但當微粒的直徑大於5μm，就算被吸入，也很難到達肺泡。因此，炭疽桿菌孢子所附著的顆粒大小，高度影響了感染的可能性。
（九）病例定義（Case definition）
(一)臨床病例：一種急性發病的疾病，可分為三種臨床類型：
1. 局部的：皮膚型：皮膚潰瘍從丘疹進展到水泡、黑色焦痂，伴隨輕微到嚴重的水腫。
2. 全身的：腸胃型：腹部不適，如：噁心、嘔吐、食慾缺乏，接著出現發燒。
吸入型：短暫的前驅症狀類似急性病毒性呼吸疾病，接著出現急劇發生的缺氧、呼吸困難及高燒，伴隨X光有縱隔變寬情形。
(二)實驗診斷：實驗診斷則須靠詳細的病史；水泡液、血液、腦脊髓液之細菌培養及水泡抹片檢查呈陽性。血清學診斷須以急性期及恢復期配對血清抗體效價增加四倍，或單次血清抗體效價大於1：32下診斷。Bacillus anthracis 及Bacillus certeus 不易區分，有時需用PCR、DNA probe（DNA探針）、毒素抗原偵測、單株性抗體來進一步鑑別。
預防保健
預防措施：處理疫區動物製品的相關工業，為感染炭疽病之高危險群，工作時應注意個人防護及遵循處理相關動物製品之標準流程。疾病發生時，可以抗生素治療控制。病人須作隔離。但人與人間直接傳染之機率微乎其微。
治療照護
(含患者、接觸者、周遭環境之處理)
1、炭疽病為傳染病防治法規定之第一類傳染病，應於24小時內通報當地衛生機關。
2、隔離：對於皮膚型炭疽及吸入型炭疽個案生病期間，採取一般標準防護，需特別小心避免接觸傷口之分泌物；抗生素治療24小時內可消滅皮膚傷口的細菌，但傷口仍會經過潰瘍、結痂脫落後復原的病程。
3、全面消毒：器械、環境可以用paraformaldehyde vapor消毒，或以0.5％ hypochlorite或5％ phenol（carbolic acid）擦拭物體表面處理。任何可燃之污染物品應焚毀，或以福馬林燻蒸處理。專業人員消毒如後附。
4、檢疫：炭疽病屬人畜共通傳染病，人類為最終宿主。因此，檢疫應配合畜政檢疫單位執行。平時聯繫畜政檢疫單位，以瞭解動物疫情；並針對高危險群人員，進行血清抽樣篩檢，以達檢疫、監視之目的。
5、接觸者保護：嚴密監視患者家人及與患者有親密接觸人員之早期症狀，如發燒等。如有，則立即給予適當治療或預防性投藥（口服抗生素penicillinV，500 mg，每6小時服用乙次，持續5～7日）；接觸病人者須著防護衣，戴手套、口罩以避免感染。
6、接觸者及感染來源調查：置重點於感染來源調查，特別是與草食動物及其飼品與製品接觸情形，及旅外接觸之人、事、物調查。
7、特定療法：此細菌對很多抗生素有先天的抗藥性，一般認為以penicillin, ciprofloxacin或doxycycline等抗生素治療7-10天，針對因恐怖攻擊的炭疽病治療，建議以ciprofloxacin或doxycycline為一線用藥(吸入性炭疽病還要合併其他有效的抗生素)，需使用60天以避免潛在的孢子復發。
【防制炭疽病之環境、物品專業消毒 】
一、可能受污染之肥料、糞便、墊料、飼料等之消毒
(一)焚化。
(二)高壓滅菌：中心溫度121±1℃，處理30分鐘。
(三)福馬林浸泡：4% formaldehyde (10% formaline)充份浸透，至少處理12小時。
二、一般室內、動物房、車輛等之表面消毒
步驟一：初步消毒。
藥劑：10% formaldehyde（約30% formaline）或4% glutaraldehyde（pH 8.0～8.5） 劑量及處理時間：每平方公尺面積1～1.5公升，處理2小時。
使用器具：可用加壓噴灑用具，但為免污染物飛散，壓力不可超過10 bar。
步驟二：清洗。
以大量熱水徹底沖刷，直至物體表面出現原色，沖洗出的水不再有灰塵顆粒，殘餘的水需除去擦乾。不建議使用加壓清洗工具，若要使用，壓力需在80～100 bar，沖洗水流量為每分鐘13～15公升。
步驟三：最終消毒。
藥劑：10% formaldehyde（約30% formaline）或4% glutaraldehyde (pH 8.0～8.5) 或3% hydrogen peroxide 或1% peracetic acid 劑量及處理時間：每平方公尺面積0.4公升，至少處理2小時。
注意事項：
1. 若有血液存在，hydrogen peroxide及peracetic acid不適用。
2. 使用glutaraldehyde、hydrogen peroxide及peracetic acid處理時，需處理兩次，每次間隔時間至少1小時。
3. 使用formaldehyde及glutaraldehyde處理時，溫度不可低於10℃。
4. 清潔人員要著防護裝備。
三、密閉空間的燻蒸
(一)櫥櫃
藥劑：37% formaldehyde溶液。
劑量：原液以水稀釋2～3倍，1～3立方公尺的空間用15～50 ml。
燻蒸方法：藥劑置於有計時器的電子壺（electric kettle）中加熱沸騰。
燻蒸時間：至少要4小時，最好12小時以上至隔夜。
燻蒸時室溫：不可低於18℃。
燻蒸時相對濕度：需大於90%。
(二)房間(25～30立方公尺)
藥劑：37% formaldehyde溶液。
劑量：400 ml的37% formaldehyde溶液加入水中，最終體積為4公升。
燻蒸方法：藥劑置於有計時器的電子壺(electric kettle)中加熱至沸騰。
燻蒸時間：自藥劑沸騰起，至少要4小時，最好隔夜。
燻蒸時室溫：不可低於15℃。
四、水處理：
(一)高壓滅菌：中心溫度121±1℃，處理30分鐘。適用於少量水。
(二)formaldehyde處理：最終濃度5～10%，處理至少10小時。適用於100,000公升水量的工業用水。
(三)過濾。
五、土壤處理：
(一)受污染土壤挖起20公分深，以焚燒或121℃熱處理20分鐘。
(二)受污染區域每隔50公分的距離，每10公分深度注入30 ml的5% formaldehyde。
(三)每平方公尺土地以50公升的5% formaldehyde處理。
(四)視需要以水泥、柏油或種植多刺灌木封閉該區。
六、衣物及器具消毒
(一)拋棄式物品以高壓滅菌處理。
(二)非拋棄式物品：如衣物、鞋、器具
將灰塵及污物除去，灰塵及污物置於消毒袋中焚燒或高壓滅菌。物品本身浸泡於4% formaldehyde或2% glutaraldehyde (pH 8.0～8.5) 隔夜或至少8小時。
(三)不可高壓滅菌處理、焚燒及浸泡於formaldehyde或glutaraldehyde的物品，置於燻蒸室中處理。 燻蒸處理方法如同櫥櫃燻蒸方式。
