一、前言：

糖尿病患者之中，五分之一會因為足部的問題而住院治療。目前，足部傷口問題已經是糖尿病造成重大罹病、殘障及死亡的主要因素之一。糖尿病的成因是多因素性的，因此，糖尿病足的治療常常是全面而複雜的。近年來對糖尿病的治療，逐漸朝向肢體保留的方向前進。積極的傷口處理對糖尿病足的患者是有幫忙的，理想的治療方式最好是一個醫療團隊的合作，才能增加並長久維持糖尿病的治療成效。

許多研究指出，糖尿病患者之中，15%的病患終其一生會出現足部傷口的問題，20%的糖尿病患者會因為足部問題而住院治療，而且每千人當中有6人最後接受截肢手術，佔所有非創傷性截肢的50%以上。也因此足部問題已經是糖尿病患造成重大罹病、殘障及死亡的主要因素，不僅是造成病人及家屬生理上的痛苦，也引起精神上的壓力，以及個人及社會上經濟的耗損。

糖尿病足的成因是多因素的，包括有神經性因素、血管的因素，血液本身的變化以及免疫系統的異常，因此，糖尿病足的治療常常是全面而複雜的。近年來對糖尿病足的治療除了有些狀況較差的病患 (敗血症、太大範圍的組織缺損、血管品質太差)外，逐漸朝向肢體的保留方向前進。積極的傷口處理對糖尿病足的患者不論是存活率或是肢體保留的機會都會提高，治療的原則包括適當抗生素的使用，傷口清創引流手術，以及適當組織的傷口填補，當然血糖的控制以及營養的補充是必要的。

二、病理成因：

（一）神經性病變：

神經性病變是造成糖尿病足最主要的原因。過高的血糖造成神經本身的水腫，阻礙了神經本身的微小循環以及氧氣的傳送，而造成神經功能的逐漸喪失，此外，腫大的神經在通過一些解剖位置上較窄小的通道(小孔、肌腱、韌帶、…)時受到壓迫，更會加速神經功能的損害。這種狀況可以經由術前Tines’s sign定位，手術減壓放鬆來阻止神經功能的惡化。

神經性病變是包括運動、感覺及自主神經的傳導，對於疼痛或壓力等保護性知覺喪失，會使得病患不會躲避足部的傷害，容易形成傷口。

在自主神經的病變中，主要是排汗功能的喪失與動靜脈分流(AV shunt)的開啟所造成。因為排汗功能的喪失再加上足部的角質過度增生，容易造成足部皮膚的乾裂，提供一個細菌入侵的潛在性入口。而且因為動靜脈分流的影響，造成微血管的血液不足，所以皮膚的營養供應不夠，傷口也較難癒合。

最後因為運動神經的病變，導致足部內在性肌肉群(intrinsic muscles)的功能受損，造成趾掌骨關節(metatarsal-phalangeal joints)的屈曲功能逐漸喪失，使得掌骨頭部(metatarsal head)突出，在行走中很容易因為壓力的不均勻形成傷口。

（二）血管性病變：

超過6%有難以癒合足部傷口的糖尿病患者同時有血管方面的問題，這也是惡化足部傷口的狀況。有問題的血管大部分是在腓動脈及脛動脈(tibial and peroneal artery)，然而足部血液循環常常所受影響不大(pedal sparing)，也因此這樣的糖尿病足患者在做完足部血管繞道手術，常會因獲得足夠的血液供應，對傷口癒合有幫助。但即使如此，近來的研究也顯示週邊血管病變並不是糖尿病足的主要造成因素。

（三）免疫系統方面：

糖尿病患者在細胞媒介(cell-mediated)及體液媒介(humoral-mediated)的免疫功能都有下降的情形，包括多核形中性白血球(PMNs)的功能、趨勢作用、吞噬功能都下降。並沒有文獻證實上述功能下降的原因，但有些研究發現血糖控制正常，上述功能下降的情形會回復，但有些研究則認為不相關。

三、治療：

對於糖尿病足的治療可以分成三大部分：（一）術前詳盡的評估及準備、（二）確實執行的治療計畫、（三）術後細心的照顧。病人若有急性的感染發生，基本的處理原則包括臥床休息、抬高患肢、適當抗生素的給予，若有必要則手術清創壞死及感染組織。

（一）術前評估：

糖尿病患常常合併有其他的全身性疾病，如心血管、腦血管、肺部及腎臟疾病，在術前要盡力將這些疾病控制在較理想的狀況。術前X光檢查來評估骨頭的狀況，是否有骨折、不正常骨頭突出、異物或是骨髓炎。核子醫學掃描檢查能夠較敏感的診斷出是否有骨髓炎，若是懷疑骨髓炎則必須做切片檢查，以決定是否要長期使用靜脈注射抗生素或是進一步安排高壓氧治療。

血管的評估是重要的，特別是需要作血管繞道手術或是顯微手術的組織移轉。評估的方式包括：理學檢查(皮膚性質、血管觸診…)、都仆勒血壓血流的測量。然而因為糖尿病的下肢血管常有鈣化的情形，使得上述的非侵入性檢查常會低估血管損害的程度，因此對於欲進行血管手術的患者，血管攝影(angiography)通常是必要的。

原則上，要直到傷口無感染且血液供應足夠的情況，才適合糖尿病足傷口進行組織重建，所以，所有壞死或感染組織的清除是必要的。淺層的傷口感染菌種以革蘭氏陽性菌為最多，如，金黃色葡萄球菌、鏈球菌(staphylococcus aureus or Streptococci)；較深層的感染就常會是多菌種的合併感染，包括：革蘭氏陽性、革蘭氏陰性菌、厭氧菌。因此，在做傷口清創的時候應同時做細菌培養，並且將可能隱藏膿瘍的腔室切開引流。抗生素的使用一開始先給予廣效性直到細菌培養出來之後，再更換。

（二）手術治療：

坊間常流傳著一種似是而非的觀念：糖尿病病人的傷口不容易好，因此，不能開刀。多少人因這這種根深蒂固的謬論而斷送肢體保留的機會。事實上，外科手術可以把感染併發組織壞死的傷口，經由清創而立即有效地變成乾淨的傷口。糖尿病的傷口更應及早處理，不要怕手術，最怕的是對足部小傷口的忽視，善盡照護之責，才是預防足部感染及潰瘍最重要的步驟。

糖尿病足的外科治療最重要的三步曲為：徹底清創、選擇適當的敷料、傷口重建。由於足部構造的特殊性，傷口一旦清創後，往往有骨骼、肌腱及關節的暴露，為了防止這些重要器官的乾燥壞死，理想的保濕敷料之使用非常重要。傷口感染控制後，進一步的重建手術包括植皮，小截肢、大截肢、局部皮瓣和顯微皮瓣的使用，由於肌肉皮瓣具有柔軟肉墊服貼性、豐富血流的特性，特別適用骨髓炎及較大傷口的覆蓋重建。

（三）術後照顧：

在足掌部位的傷口術後至少應有六個星期不能負載體重的壓力，以利傷口的癒合。臥床休息並將患肢抬高以避免水腫對傷口的不利影響，若要將患肢下垂，最好使用彈性繃帶或彈性襪幫忙。

四、結論

根據統計，有高達40%糖尿病足病人有再復發的可能性，主要原因在於：週邊血管性病變加劇、神經性病變導致不自覺的外傷合併感染、不適當的穿鞋習慣等因素。由於糖尿病足的複雜度，理想的治療方式最好是一個醫療團隊的合作，成員至少有內分泌科、整形外科、血管外科、骨科、感染科、復健科以及專門護理人員指導病患的居家自我照護，給予病人充份的衛教，才能增加並長久維持糖尿病足的治療成效。◇

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