關於我的治療原則:盡量不吃藥、不鼓勵開刀
如果問我投入復健科以來有沒有感到可惜的病患?答案肯定是「有的」。
感到可惜的情況有幾種:一種是有的患者只要願意花時間,做簡單的復健與運動,平日再多加注意正確姿勢的維持,頸椎的病變與疼痛就能逐步得到緩解,可是卻有不少人拖到病情加重,不得不手術治療的地步;另一種是,患者做沒幾次復健治療覺得不見成效,再去掛了外科門診或給人推拿整脊,過一陣子又出現在診間向我哭訴:「開了刀,症狀還是沒有好」「給師父推拿整脊,結果狀況變得更嚴重……」。
為什麼做了頸椎手術治療,症狀沒有改善?
台灣醫療技術具高水平,只要是「對症」的頸椎病手術治療,就算問題沒有完全解決,患者的症狀大多能獲得相當程度的緩解。那麼為什麼有些人術後還是非常不適或是覺得改善有限,不如預期?
首先,我必須幫外科醫師說句話,頸椎手術要開失敗很難。然而,「手術有沒有『對症』」是個問題。一個人的身體用上幾十年,送去照頸椎X光,醫師至少都能挑出3個左右的狀況來提醒患者,但這些顯現在影像上的狀況可能只是潛在的問題,不見得會產生立即性的影響。
其次,頸椎結構脆弱,且上頭有許多神經分布,如果看過本書第二部的內容,不難發現許多的頸椎病症狀其實很相似,可能因此誤判正確的病灶位置。又或患者頸椎其實不只一處有問題。所以外科醫生可能針對A部位開了很成功的刀,但B部位的問題尚未解決到,使得痠痛麻的問題持續發生。
疾病生成的時間有其階段性的演變,在經過多年的累積才出現症狀,一定不是單單一個環結,所以難靠手術一勞永逸。3個月的復健療程,雖然被視為是保守治療,但藉由藥物、物理治療等方式也能達到一定程度的緩解疼痛、改善頸椎生物力學,透過復健觀察期亦能幫助患者與醫生更瞭解身體狀況,並於過程當中做調整。因此,除非經過3個月的復健治療,症狀仍未改善,才會建議患者尋求最終極的手術治療。倘若患者就診時狀況已經相當嚴重,出現大小便失禁、肌肉無力,甚至萎縮時,即便對方不想開刀,我也會讓患者知道手術對其現況的急迫性。
無效醫療才是最貴的醫療
在醫界當中,長期存在著「過度診斷」「無效醫療」的議題。我想討論的是:從「治療效果不佳」解析患者身上為什麼會有無效醫療的狀況?
為數不少的頸椎病患者多年來深受慢性疼痛所苦,不但容易引發情緒問題,連帶工作效率、家庭關係、生活品質跟著大受影響。「為了給XXX名醫看診,苦候半年終於掛到號,結果看了也沒有比較好」「花了很多錢開微創手術、打PRP,疼痛有改善但還是沒斷根」「之前看了好幾位醫生都沒用,相信您是我的貴人,接下來的治療全都交給醫生您了!」這些都是診間裡常聽聞的患者對話,可是當你再進一步瞭解這看似辛苦的就醫過程,就不難理解何以在他們身上會出現無效醫療,可歸因以下幾點:
到處找醫生:遍尋名醫,相信名醫的技術會比較好。久候期間病情惡化,錯失治療的黃金時間。
只做檢查而不治療:希望先找到問題再開始治療,所以掛很多科做很多檢查。花很多時間找答案,卻沒有真正花時間在疾病的治療上,某方面而言可能是對眾多醫生給的答案缺乏信任。
三天打漁,兩天曬網的治療:有很多事情要忙,病痛就先忍著。有空才吃藥、有空才復健,治療沒有延續。
半途而廢的治療:「別人看一次就好了,我怎麼看了兩三次都沒有好,這應該沒有效!我還是換別家看好了!」
要求速效的治療:希望來了就可以看,看一次打一針就好。
總結上述五種類型的情況,就是太過希望得到「快又有效,而且永不復發」的有效醫療,把精力花在尋找「神醫」或是「神藥」,期待藥到病除。殊不知這樣的模式反而導致更多無效的醫療行為,浪費了自己更多的時間和金錢。時間就是金錢,浪費時間的最貴!無效醫療才是最貴的醫療。
如何讓治療變得有效?
治療效益要發揮到極致,是需要一段建立在相互信任基礎上的醫病關係。所有身體的疼痛經常是多面向成因,因此即便我們在X光片看到頸椎長骨刺,不等於和開刀畫上等號,判斷骨刺的位置有無造成脊髓、神經根的壓迫、是否是造成疼痛的主因,往往比探究骨刺的數量、大小來得重要許多。「長骨刺是不是一定要開刀?」當患者提出這類疑問時,我常和他們溝通:「你的骨刺還沒有嚴重到要開刀的程度,今天你來看診的動機是因為疼痛,所以我們首要的目標是『處理好疼痛,而不是讓骨刺消失』,接下來你可以做……。」當我把治療菜單端出來的時候,接下來就看患者願不願意接受,能配合到什麼程度。
從小的考試制度設計經常是選擇題和是非題,因此人們習慣用二分法來思考事情,要開刀或不開、有效或沒效、好或壞……,只要不是「對的」就把它歸到「錯的」,這是一種省力的人生態度表現,但下醫療處方決策的前提並不是非黑即白。當醫師在引領患者面對治療方案時,我們看的是開放性與可能性,如果你是慣於負面思考的人,可能會覺得「好難喔!為什麼這麼多選擇,要怎麼做?」。反觀,擅長正向思維的人看到的是「有好多選擇,沒辦法做C和D,至少我先試試A和B方法」。當治療的可能性愈多,代表患者能做的選擇愈多,改善的機率愈高。越是把身體主控權交給別人,身體的病痛越不容易好。要讓自己得到最多的有效醫療,我建議可以從下面幾個方向做起:
相信身體會好轉:身體是最好的醫生,給身體自然無壓力的環境,配合醫生給予的治療,耐心走完療程,要對身體的痊癒有信心!
拿回身體的主導權:身體會不會好是自己的責任,不是醫生的責任。你有權利和醫生詳細討論治療方式,有權利決定自己要接受的各種治療,一旦做了決定,你也要全力配合所有的療程。
病人和醫生共同為結果負責:在身體痊癒的路途上,醫生和病人是夥伴關係,任何的治療方式在一開始時一起做決定,病況改變也誠實告知、一起調整。
願意付出代價:治療需要花時間、也要花金錢;有些治療過程很痛苦、有些治療讓人很害怕;減重過程很辛苦、認真運動很累人……,但為了痊癒,我願意付代價換取身體的健康。 ⊙◇
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責任編輯:王曉明