【編者按】乳癌，可以說是不吸菸女性最需要擔心的重大癌症。然而，對於能夠早期發現癌細胞的乳癌篩檢「乳房X光攝影檢查」是否有益，卻長期存在著爭論。乳房攝影究竟有何利弊？坊間常提到的的乳房攝影三大優點：病灶較不易轉移、較不需要積極治療、令人感到安心，是真的嗎？美國過度診斷研究專家、達特茅斯醫療政策和臨床實踐研究所資深教授H．吉爾伯特．威爾奇等學者著書探討，以下為部分摘文。
乳癌篩檢的利與弊
從公衛觀點來看，乳癌是非常值得重視的癌症，甚至可以說是不吸菸女性最需要擔心的重大癌症，畢竟對她們來說，乳癌是死亡風險最大的癌症（至於吸菸者，不論性別為何，目前死亡風險最大的癌症都是肺癌）。乳癌每年奪走四萬名美國女性的生命，因此篩檢確實值得仔細考量。但每年大約有二十五萬名女性確診乳癌，相當於死亡人數的六倍。雖然診斷人數與死亡人數的差距沒有甲狀腺癌或黑色素瘤來得誇張，但是應該會讓人思考過度診斷的可能。
想要真正了解這場論仗，就得知道乳房攝影真正的好處與壞處，然而知易行難。雖然乳房攝影確實有其效益，但部分坊間常見的說法並非事實。儘管許多人清楚乳房攝影某些顯而易見的缺點，最重要的危害卻少有人知。
我的看法是，篩檢的好處向來受到整個體制給誇大，壞處卻遭到刻意淡化或隱瞞。另外一項殘酷的事實是，縱然醫學界投注大量心力、也有眾多女性參與研究，這些大型隨機分派試驗依然沒有明確的答案。
乳房攝影的真正效益
根據所有的研究資料，美國預防服務工作小組估計，乳房攝影的效益是讓乳癌死亡率減少15%。由於比例多少有些不精確（加上四捨五入的數字比較漂亮），因此在此我會採用比較樂觀的數字：死亡率減少20%。假如所有女性註定會死於乳癌，這當然代表篩檢有極大的效益——我們只要篩檢五人，就能避免一人死亡。但想也知道，大部分女性都不是必定會死於乳癌，所以乳房攝影其實幫不上忙。
這個情況類似異常區間與治療效益的關係：輕度異常的患者接受治療的效益，低於重度異常的患者。就篩檢來說，應該考量的是風險區間：特定疾病的低風險群接受篩檢的效益，低於高風險群。因此，沒有人會主張要男性接受乳房攝影（確實也有男性死於乳癌，只是極為罕見）。
除了少數相對不常見的基因突變外，目前最重要的乳癌風險因子是女性的年齡。因此，若要了解乳房攝影的效益，是將年齡當成應變數，如下表所示：
這個表格凸顯了二項事實：首先，絕大多數的女性不會受益於乳房攝影。舉例來說，大約得有二千名女性接受篩檢連續十年，才會有一名女性受益。
原因很簡單：大部分女性註定不會罹患乳癌；少數罹患乳癌的女性中，無論確診方式為何，超過三分之二治療情況良好。因此，註定死於乳癌的女性人數也就更少，而乳房攝影只能拯救其中20%的女性。
另一項鮮明的事實是，乳房攝影的效益固然隨著年齡增加，卻無法依據效益強度劃分出適合篩檢的年齡：增加幅度穩定，並沒有驟升趨勢。其中部分是人為現象，也就是假定各年齡層死亡率降幅相似。乳房攝影對四十至五十歲女性較無效益的主張，是基於幾項理由：此年齡層的女性乳房密度較高（所以較難檢測到癌細胞），而少數罹患乳癌的年輕女性，體內癌細胞通常成長快速（這就不容易篩檢出來，因為可能在篩檢空窗期出現）。但即使四十到五十歲受益於乳房攝影的女性人數略為下滑，乳房攝影的決定很可能跟年齡較無關，而是取決於個人偏好，也就是個人對於篩檢利弊的取捨。
乳房攝影效益的三大優點 其實是迷思？
經常有人問我坊間謠傳的乳房攝影三大優點：病灶較不易轉移、較不需要積極治療、令人感到安心。遺憾的是，在實際檢視證據後，這些「優點」不是極為有限，就是並不存在。
一般認為，乳房攝影除了減少乳癌死亡風險，也可以降低罹患轉移性乳癌的機率。所謂轉移性乳癌，指的是癌細胞擴散到肺臟、骨頭、腦部和肝臟等其他器官。前述的隨機分派試驗都沒特別處理這個問題。不幸的是，罹患轉移性乳癌與死於乳癌差不多是一樣的結果。換句話說，罹患轉移性乳癌的女性幾乎都會死於乳癌（SEER資料顯示比例大約有九成）。因此，轉移性乳癌減少的病例數量，多半已一併計算在減少的乳癌死亡人數中。但依然有少數轉移性乳癌也許能預防，這些女性最後不會死於乳癌。這一丁點的篩檢好處，已充分納入我四捨五入過的比例中，即死亡率降低20%，而非原本的15%。所以，不妨將表6.1視為同時涵蓋避免死於乳癌與轉移性乳癌的雙重效益。
另外，常常有人以為多虧有乳房攝影，女性得以避免過於積極的治療，其中的想法很直觀：乳房攝影在女性出現腫塊或症狀前就檢測到癌症。由於這些癌細胞發現得早，因此較容易治療，應該較少人接受乳房切除手術。雖然對個人來說可能如此，但隨機試驗顯示，乳房攝影帶來的整體效果恰恰相反：造成了乳房切除手術比例上升了大約20%。原因在於，乳房攝影不但增加了乳房侵襲癌的人數，也增加了發現乳房內散布微小癌細胞的人數，而建議的處置都是乳房切除。
但我至今最常被問到的問題是：「你為什麼不多談談乳房攝影結果正常的好處呢？它最重要的價值就是讓人安心啊。」對我來說，安心的意思是得知自己沒有乳癌，未來也不會罹患乳癌。老實說，我認為我們誇大了一般乳房攝影所能消除的疑慮。
理想狀況下，乳房攝影的結果正常理應非常可靠。然而，乳房攝影卻漏掉大約四分之一會在來年出現的癌症12。原因有二：第一，影像（或判讀影像的放射師）並未發現癌細胞；第二，癌細胞在篩檢後不久才出現。不幸的是，第二項原因通常代表罹患更易致命的乳癌，因為這意味著癌細胞成長快速13。因此，這一次乳房攝影結果正常並不代表來年不會罹患乳癌，只是有望在下一次做乳房攝影之前，降低四分之三的風險。
過了那段期間，正常的結果可以消除罹癌疑慮嗎？遺憾的是，恐怕不行。今年乳房攝影結果正常，難以當成隔年的檢查預測參考。實際上，大部分乳房攝影發現的乳癌，前一年的檢測結果也都正常。新墨西哥州（該州的癌症統計資料極為完整，也是SEER最早的登記資料庫之一）長期追蹤超過二十一萬五千名女性，她們歷年的乳房攝影結果都是正常。追蹤研究的結果顯示，這些女性未來七年的罹癌風險幾乎無異於一般同齡女性。因此，篩檢結果正常也許多少能消除疑慮，知道下次乳房攝影前較不易診斷出乳癌，卻無法從中得到太多其他資訊。若女性從此感到安心，多半只是假象。
我在想，所謂安心的感覺，其實絕大部分是鬆一口氣（至少現在自己沒有罹癌）。當然，可能罹癌的恐懼源自篩檢本身：起初必須對乳癌心懷恐懼，篩檢沒問題後才有可能鬆一口氣。我認為，女性對於乳癌的部分恐懼（說不定大部分的恐懼）都肇因於篩檢。不妨想像一下，假如叫一群人接受檢查，先說有些人會無法通過，最後通過的人就會鬆一口氣。但若一開始就不要宣傳或進行檢查，就沒有鬆一口氣的必要了。檢查一定有其他的理由才對。接受乳房攝影的理由，就是要避免死於乳癌，這才是篩檢的效益。
乳房攝影的缺點
無論是自己罹癌、認識罹癌的親友或擔心有一天會罹癌，乳癌是許多人生活的一部分。這少部分反映了乳癌的普遍，但大部分反映的是乳房攝影的使用。想要鼓勵女性接受乳房攝影篩檢，就得喚起她們對乳癌防治的意識，而最有效的策略就是引起恐慌。在美國，女性一直被灌輸的觀念是不篩檢會危害健康，以及「只要篩檢，不要冒險」。美國癌症協會一則舊廣告甚至暗示，放棄篩檢的婦女不夠聰明：「不做乳房攝影的女人，要檢查的可不只有乳房而已。」說來諷刺，乳房攝影的第一項不良副作用，就是各種宣導造成女性更加焦慮。
再來則是篩檢過程的危害。雖然許多女性能夠承受乳房攝影的過程中必須壓扁乳房的疼痛，但也有許多女性覺得很不舒服，甚至有些人感到劇痛。另外，乳房攝影結果太常被判讀為異常。這個問題在美國格外嚴重；根據估計，接受乳房攝影連續十年下來，將近半數女性至少有一次的X光片被判讀為異常。有些女性會立即得到再照幾張片子的建議，有些要得六個月後的複檢，有些會安排切片檢查，有些則會接受沒完沒了的檢查，只因為照出來的結果令人憂心。所有人都會擔心自己罹患乳癌，但絕大多數其實都沒有乳癌。
這就是偽陽性結果的問題：乳房攝影是陽性（即判讀為異常），卻沒有發現癌細胞，因而呈現偽陽性，形同虛驚一場。少數針對這項主題的研究顯示，大部分女性都會接受這項缺點。但撰寫本章時，我剛好訪談到一位準員工，她說自己正是基於這項理由而不再做乳房攝影。她有次乳房攝影結果堪憂，因而接了了更多檢查，最後還做疼痛（還損及外觀）的切片手術。她很清楚乳房攝影的優點，但也親身體驗過一大缺點，最後決定兩者皆可拋，不再接受篩檢式乳房攝影。
乳房攝影還有一項較少人提到的缺點：儘管提前了乳癌確診時間，卻對長期的結果沒有影響。乳房攝影檢測到的乳癌可以分成三類：一、臨床上重大的乳癌，早期發現的治癒率較高（乳房攝影的優點）；二、過度診斷的乳癌；三、臨床上重大的乳癌，早期發現無關乎治癒率。其實，大部分——比例超過90%（由乳房攝影檢測出的癌症屬於最後兩類）。最後一類的乳癌患者，無論是（症狀出現後）臨床檢測或篩檢診斷發現，可能最後終究會痊癒，或可能終究會死於乳癌。這類乳房攝影的影響很直觀：女性得知自己有乳癌後，就提早接受治療。她們並沒有受益於早期檢測，反而在還年輕時就成了乳癌患者。
加拿大國家乳癌研究計畫（Canadian National Breast Cancer Study）副主任就很慶幸自己沒成為其中一員。她在六十九歲時因為乳房不舒服，找了一位外科醫生看診。藉由診斷式乳房攝影檢查出明顯的腫瘤，手術後確診乳癌，而且還是初期，並無擴散的跡象，各方面來看她都能恢復健康。該外科醫生檢視了她過去乳房攝影的片子，當時確實已有乳癌，只是體積較小。先前的篩檢並未漏看，她當時已做六個月的追蹤檢查，腫瘤並未長大。值得注意的是，這些篩檢的片子是九年前拍的，所以她六十歲就可能已是乳癌患者了，最後得到同樣的結果；她很高興診斷延後了九年。◇
<摘自《過度診斷》經濟新潮社出版>
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責任編輯：李清風
