【大紀元2017年10月27日訊】（大紀元記者勤麗亞特蘭大綜合報導）一名發育缺陷的婦女在浴缸中淹死后，喬州調查員用了兩個月的時間得出一個並非死於照料疏忽的結論。

但是，調查員遺漏了一個重要信息，在這名婦女死亡時，按照規定應該有兩個州立醫護人員在全程監護她。但是，她們有一次讓她自己去了麥當勞（McDonald’s）店，而且讓她自己在浴缸中待了長達7分鐘。

這個案例反應了一些令人不安的模式，在喬州醫療系統行為的最新報告中稱為：過早的、膚淺的死亡原因調查得出了荒唐的結論。

法庭任命的監控員伊麗莎白·瓊斯（Elizabeth Jones）在寫給聯邦地區法官查爾斯·班耐爾（Charles Pannell）的信中說，在一些調查報告的結論和推薦意見中存在調查不徹底的問題，更重要的是，存在調查報告結論的正確性問題。

瓊斯寫到，在淹死的案例中，多個導致殘疾人淹死的因素在調查中均以死於疏忽作為結論。令人不安的是，調查其實並沒有得到結論。應該還有更進一步的調查來說明這樣的事故是怎麼發生的，而且州內已經增加了相應的醫務工作人員數量。

到6月30日為止，喬州共接到了160例接受州政府殘疾服務人士的死亡報告，最主要的死亡原因是心臟病。但第二和第三的死亡原因多數是「殘疾」和由於食物誤吸入氣管而引起的吸入性肺炎。到上個月瓊斯發送她的報告之前，160例的死亡病人中只有68例完成了死亡原因調查，而且這些調查像是在最近30天之內完成的。

在沒有調查的殘疾人死亡案例中，如死於1月24日的一名男子的死亡原因是之前的疏忽﹔3月24日的一名男子的死亡原因是大便阻塞﹔4月3日的3名女子的死亡原因是細菌性肺炎﹔6月7日的一名男子是無法解釋的死亡，因為他住在一個3名其他住戶在2014年就死亡的集體宿舍內。

住在護理之家的人的死亡的責任應該是醫護人員的責任，而現有的記錄顯示，護理之家的醫護責任更像是在即時甚至是近距離監控住在護理之家的人，以確保能積極的、及時的反應來滿足那些仍然住在護理之家的殘疾人的個人要求，特別是滿足那些健康狀況下降或是生命垂危的殘疾人的個人要求。

還存在很多其它問題，比如喬州和亞特蘭大的地區醫院一直在讓殘疾人出院到無家可歸人員的收容所，或者到可以延期居住的汽車旅館。許多殘疾人在出院的同時就失去了後續的治療和醫院回訪。

責任編輯：漢民