【大紀元11月8日報導】（中央社台北8日電）一樁三商美邦人壽拒賠意外險的爭議意外引爆民意激憤，事實上雖然9成9的理賠案件都順利獲賠，但那萬分之1的機率碰到了，就是一個家庭的失落。

根據統計，每1個台灣人平均有2.3張保單，顯示出台灣人愛買保險的特性，但是，對於自己手上握有保單的了解程度，卻是因人而異，這也造成往往在申請理賠時，對保險內容到底有哪些？業者、保戶往往認知有落差。

中國人壽副總經理康益瑞表示，壽險業對於理賠案件的審核有一定的SOP，一般而言，只要確定是自家保單、事故發生在保單有效期限內、符合保障範圍下，業者多半在1至2天就可以審核完成，1周內賠付保險金。

只不過，根據金融消費評議中心統計，去年全年壽險業理賠申訴類型統計，最容易發生爭議的依序是住院必要性醫療、事故發生原因認定、殘障等級認定、違反告知義務、除外責任認定等；險種則以醫療險及意外險為大宗，除了因為銷售比重大，申訴自然相對多之外，主要原因就在於保戶、業者雙方立場不同，自然認定也就不同。

康益瑞舉例，單單「割痔瘡」這種簡單小事，一般病患大多住院3至5天就會出院，甚至有的手術當天就回家療養，但是也有病人寧願自費也要多住幾天，就是意圖申請多一點的保險理賠。

像三商美邦人壽這次事件一樣，對於保戶出險是「意外」還是「疾病」的認定，也常常成為爭議所在，例如保戶若帶有潛在的心血管疾病投保，一旦發生意外事件，是「疾病造成意外」或是「單純意外」，對於保險公司審核上可就「差很大」。

另一種常見的爭議就是殘障等級的認定，保戶身體上的不便是「暫時」或是「永久」，也常常讓保險公司及保戶之間演出諜對諜的戲碼。

國泰金控旗下國泰人壽副總經理王志峰就認為，雖然對保險公司而言，站在保戶立場盡量採對保戶有利的保險條款解釋是業者職責所在，但不能排除有些保戶確實為了詐領保險金「用盡心機」。

例如對醫療必要性的爭議，一旦保戶「經常性」地申請理賠，就會引起保險公司的注意，甚至王志峰也不諱言，內部有「醫院」及「醫生」的黑名單，容易出現配合病患開立「容易申請比較多理賠」的診斷證明，一樣也會讓保險公司的內控機制警鈴大作。

王志峰指出，如果保戶申請理賠後，對內容有疑義，保險公司內部通常都有申訴管道，走不通還有金融消費評議中心、消保官、消基會等單位可以申訴，不要忽略了自己的權益。

不過，他也建議，簽下保險契約之前還是最好多了解買了些什麼商品，不是「保費愈多、保得愈廣」，尤其是例如實支實付型的險種，容易出現重複投保的情形，保得再多也只是浪費金錢。

康益瑞也提出警告，如果對於單一險種的損率太高，代表核保太鬆，保險公司未來勢必會調高保費，為了小小保險金卻害得整個保險產業收支失衡，未來苦的還是繳保費的消費者。