【大紀元2013年11月02日訊】美國新健保法案（ObamaCare，或稱爲ACA）已經推出一個月了。法案本身長達906頁，加上聯邦衛生部為推行新法而撰寫的將近1000頁解釋和規章，大多數平常百姓到現在仍然對其一頭霧水。另外，新健保網站的技術問題讓很多想登記的人不得其門而入。登記成功的人也有很大一部分登記信息錯誤，可能需要手工改正。10月30日，衛生部長西貝柳斯在國會作證時，竟然說現在無法知道有多少人買到了保險，招致公衆的強烈批評，要她下臺的呼聲一時高漲。國會共和黨人一直拼命反對新健保法案，但現在很多民主黨人也提出希望此法案延期實行。
一句話概括起來，新法案整個就是一筆爛賬，沒人能理得清。
在這种情況下，奧巴馬的民望一路下滑。在過去的民調中，美國人不支持新健保法案的比例總是超過支持者。民主黨把希望寄托于新法施行後，民衆嘗到甜頭，可能會更接受。但是網站的糟糕表現基本打碎了這個夢想。美國公衆越來越反對新法，同時質疑政府無能的人呈上升趨勢。有專家表示，如果在11月下旬之前新健保網站還不能正常運行，新健保法案、奧巴馬和民主黨將遭遇滑鐵盧。
奧巴馬健保法的今世前生
美國人民非常獨特。在很多國家，政府增加福利，比如推行全民毉療保險，總會受到很多人的支持。因爲大部分人是自私、為自己謀福利的，其心態是不要白不要，你給我就要，反正不需要我出錢。只有在美國，很多時候政府擬議增加福利會受到朝野強力的反對。
搞全民健保是民主黨人100多年來的夢想。但是在奧巴馬之前，他們的努力基本是失敗的，甚至包括在1929年到1933的大蕭條時期，都沒能通過全民毉療保險。一個比較固定的模式是，民主黨總統上臺，就開始推動全民健保改革，而共和黨在野反對；一旦有一個共和黨總統上臺，總會致力於推翻或者扭轉前任民主黨總統的福利制度。能不能達到目的是另一回事。
在這種角力過程中，民主黨還是取得了一些小勝利。1935年，小羅斯福在大蕭條時期想建立全國醫保，但後來因阻力太大而放棄，改爲推行社會安全保障制度。1965年，約翰遜政府創建了兩個政府重大醫療項目：讓老人受益的聯邦毉療保險（Medicare）和針對窮人的聯邦醫療補助（Medicaid）。美國沒有毉療保險的人因此減少了很多。
當然，民主黨距離其最終目標全民健保一直好像遙不可及。1945年杜魯門呼籲國會建立全民保險項目，就被批為“社會主義醫療”，最終不了了之。1993年克林頓總統授權第一夫人希拉里•克林頓主持設計全民健保計劃，要求企業為員工提供保險，要求每一個人都買保險。計劃遭到共和黨和民間的強烈反對，最後直接導致共和黨1994年的中期選舉“大革命”，克林頓夫婦折戟沉沙。小克識相，再沒有提起健保的事情，轉爲同共和黨合作，開展了削減福利改革。
民主黨最近一次嘗試，就是奧巴馬健保改革，是最接近民主黨百年夢想的成果。具有諷刺意味的是，奧巴馬健保法能夠通過，仰賴共和黨多年在這個問題上的無所作爲。當年布什政府早期曾擁有白宮、參議院和衆議院，是依照自由市場原則改革毉療保險的絕佳時機，但卻沒有作出任何行動，以致于讓民主黨占盡先機。
爲何共和黨反對新健保法
民主黨和共和黨理念上的差別由來已久。首先，民主黨人將毉療保險視爲一種權利。因此，不管你是王子還是貧兒，不管你是勤快人還是懶蛋，不管你有病還是沒病，不管你是吸煙還是不吸煙，不管你天天健身還是天天坐在沙發上邊吃垃圾食品邊看電視，民主黨覺得政府都應該給你毉療保險。但是共和黨人說，誰出錢？共和黨信奉自由市場，其鉄律之一就是天下沒有免費的午餐。如果你想要任何東西，包括毉療保險，請自己在自己能力範圍内購買。這就牽扯出了第二個區別：民主黨人說，窮人買不起保險，這不平等，我們要均貧富，搞“社會正義”。共和黨人就說，我們要的是機會的平等，不是結果的平等。這樣一個偉大的國家，移民來到這裏不會說英文都可以養活一家。美國窮人應當審視自己，看看自己爲什麽不能成功。第三，共和黨人傾向于認爲政府低效、無能，是問題的一部分，最好不要過多地干涉人民和經濟，這樣才能保證社會的正常發展。新健保法案剝奪人的選擇權，導致國進民退，不但是對個人經濟自由的侵犯，更是對個人政治自由的侵犯。但民主黨人覺得政府是人民的救星，能包辦多少就應該包辦多少。少數極端民主黨人士甚至認爲，類似中共和前蘇聯的計劃經濟和政府強制手段才是最好的經濟和行政模式。（參見保羅•薩繆爾森和托馬斯•弗裏德曼的著述）
民主黨人的説法看似有利於人民，但是實質上就是烏托邦和理想國，用強制手段實現的時候就會導致暴政和悲劇。共和黨人的説法看似冷酷，實則反映了市場經濟的規律，是自由世界成功的經濟基石。在一個社會中，總有makers（創造財富者）和takers（消耗財富但不創造財富者），但這個社會財政的健康程度是由takers的數量來決定，就如同一個木桶的容量是由組成木桶的最短木板決定的。國家給的福利越多，takers越多；takers越多，makers越少，經濟一定走下坡路，造成惡性循環。很多歐洲國家以高福利、“從搖籃到墳墓”、養懶漢而著名。但在近幾年的歐洲債務危機中，“歐豬五國”的遭遇已經充分證明這種模式無法持續。年景好的時候還能掩蓋一下，一到經濟危機時就會原形畢露。
除理念分歧之外，共和黨拼命反對奧巴馬健保改革還有另外一個原因。
假如某人和朋友一道做生意。朋友仗著人多勢衆，處處要把他的意志強加給你，你的所有意見都被他否決。最終，生意一敗塗地。一旦這種事情發生，估計不但朋友做不成，反目成仇都有可能。
2010年健保法案通過時，民主黨正是這樣對待共和黨的。當時衆議院有215名共和黨衆議員，全部投了反對票；參議院40名共和黨參議員，39人投反對票（一人未投票）。也就是說，奧巴馬健保法案沒有得到一名國會共和黨人的支持。非但如此，共和黨人提出的修正案全數被拒絕，沒有一條得到採納。於是共和黨說，這個法案與我無關，成與敗，全部算在你頭上；不要指望我幫你一絲一毫。
這梁子就這麽結下了。無論從理念上還是從程序上，共和黨的最大願望是讓奧巴馬健保法失敗，甚至寧可讓政府關門而在所不惜。
保險業如何運轉
保險的概念很簡單，就是大家共同來承擔風險。越多的人進入風險共擔群體（risk pool），每個人需要分擔的責任就越低。比如一萬個家庭一起購買住宅火災保險。因此一家發生火災的時候，從其他家庭徵收的保費就可以用作理賠金。在任何時候，其中某一個人家遇到火災的平均幾率是一個特定數值，而多家同時發生火災的幾率就低得多。保險公司徵收的保費以及用保費投資所產生的收益，減去理賠金，就是該公司的毛利潤。簡單的說，這就是保險業運轉的基礎和動力。風險共擔群體越大，保費可以越低。一個保險產品是否成功和穩定，取決於它的風險共擔群體有多大。
在自由市場中，增加風險共擔群體的方法是以價格、福利或者其它優勢去吸引顧客。比如，同樣福利的情況下，保費越低，就會招攬更多的人加入。但美國毉療保險市場一直被聯邦和地方強力管制。國家介入之後，自由市場的機制受到限制。比如，在美國你沒有辦法跨州購買保險，只能在本地買。這極大的限制了競爭，是導致以前毉療保險費居高不下的一大原因。
自由市場經濟中，降低費用的最有效辦法就是引入競爭。拿手機打個比方：購買手機時，店員總會問你需不需要原廠配件，比如後備電池，但是這些東西一般價格不菲。如果你去網上看一看，會發現亞馬遜也賣OEM原廠配件，可是價格只有手機店中的幾分之一。如果亞馬遜上就能直接購買毉療保險，你會發現費用也會很快降下來。
美國的新健保改革剛好背道而馳。新法施行後，國家進一步涉入毉療保險行業，比如新法規定了保險公司能做和不能做的很多事情，並需要提供更多、更好的福利。這肯定會推高保險價格，而价格上漲，必然導致大家購買慾的下降。爲了保證足夠的人加入風險共擔群體，政府拿出殺手鐧：強制。
很多保險公司歡迎新法，把它視作吸納新客戶、賺大錢的機會。當然這有個隱含的前提條件，那就是新健保法沒有限制其向客戶轉嫁漲價因素。羊毛出在羊身上，只要保險公司能夠繼續漲保費，聯邦又提供部分補助，客戶還比以前多，保險公司何樂而不爲呢？
奧巴馬健保法的要點
奧巴馬健保法有三大要點。它們互相依存，缺一不可。
第一是建立國營或州立保險交易市場。如果某個州拒絕建立，則由聯邦負責運行該州的交易市場。交易市場中，收入在聯邦貧困綫4倍以下的人，可以獲得一定的聯邦補助。同時，各州可以用聯邦經費擴張Medicaid計劃，吸納更多的窮人加入。某些州選擇不擴張Medicaid。
第二是建立個人強制保險制度。2014年1月1日後，美國公民如果沒有毉療保險將違法，並將受到罰金。罰金由美國國稅局（IRS）負責徵收。第一年將為95美元或者是1%的年收入，哪個更高罰哪個。罰款數額會逐年增加。對於50人以上的企業，必須為全職員工提供健康保險（後來因無法執行而延期一年）。
第三是規定了毉療保險的最低門檻，包括10必要項福利。除基本的看醫生、住院和處方藥之外，婦女生產和新生兒保健、精神健康和藥物濫用服務和復健服務和器材等以前只要少數人需要的項目現在成爲必要福利。新法同時規定，保險公司不能因爲過去的病史，而拒絕接納保險人或向其徵收更多的保險費。
美國有36個州拒絕建立自己的保險交易市場，由聯邦負責實行新法。剩下的14個州加上華盛頓DC建立了保險交易市場。所有的保險交易市場都面臨各種各樣的技術問題，目前仍在解決中。
原來，政府稱從雇主獲得毉療保險的人不受新法影響；2010年3月新法通過前就擁有毉療保險，而這些毉療保險從那時起如果沒有任何改變的話，也不受影響。但是從目前掌握的信息來看，不管是雇主提供的團體險還是個人險，只要有一丁點改變，比如保費上漲、共同支付金（co-payment）增加，哪怕只漲了一美元，就算有改變，就可能受到新法的制約。受到影響的人數可能非常大。
新增加的必要項福利受到很大的爭議。產婦、精神病人和需要復建服務的人畢竟是人群中的少數，大部分人不需要這些福利。比如，据估計任何時候孕婦在美國人口中的比例不超過1.7%。爲了這1.7%的人享有妊娠保健，讓其他98.3%的人一起來買這個保險，合理嗎？再如，嚴重精神病人在美國人口中比例只有6%。為什麽要讓剩下94%的正常人購買自己不需要的服務？
奧巴馬健保的實質
假如說你去買汽車保險。保險代理人對你說，特大喜訊！我們今年的汽車保險給你們提供更多的福利。只需要買一次保險，你們家所有帶輪子的東西，包括自行車和你兒子的玩具車，都有保險了。你說，這敢情好，不會便宜吧？代理人說，更多的福利，當然要更貴了。然後你說，我們家只有汽車，沒有別的帶輪子的東西。我能不能買原來的保險啊？我還是喜歡原來的保險。代理人說，這些附加福利，你買也得買，不買也得買，這是聯邦政府的法律。
新健保法基本就是同一回事。
首先它實行“捆綁銷售”。只要你原來的毉療保險不符合新法的規定，就會被勒令終止，然後必須購買在交易市場中新保險。在奧巴馬健保改革之前，有各種各樣的簡單保險存在。比如有的年輕人覺得自己很健康，就只買自負額（deductible）較高的住院保險，這樣只有在大病的時候才會用到，保費也很低。再比如妊娠險，如果你的毉療保險中不包括生孩子的費用，在生育之前買一個附加妊娠險就可以了。即便是女人也不需要終身擁有。這也有助於降低保險費用。但是新健保法施行之後，這些簡單保險都不能繼續存在，減少了人們的選擇範圍。
第二，新健保法使用強制的手法讓人加入。美國毉療保險市場分爲幾大塊。一是團體毉療保險，即通過雇主提供的員工保險。二是聯邦的Medicare和Medicaid。三是個人毉療保險市場，就是個人出資購買的毉療保險。前兩類人受到新法的影響較小，第三類人才是新法的目標。据《華盛頓郵報》報道，個人毉療保險市場中的美國人佔人口比例的5%，相當於1500萬人。這些人大部分是自我雇傭人士、小企業員工和小業主。個人毉療保險有很多是福利相對簡單的保險。根據新法，這些保險計劃因不能提供足夠的福利，必須終止。《華郵》文章估計，700萬到1200萬人的個人保險將會被終止。終止之後，他們別無選擇，只能進入聯邦交易市場的risk pool。也就是說，這些人進不進交易市場，將決定新健保法的成敗。
第三，新健保法就是財富再分配。新法規定，聯邦政府對年收入低於聯邦貧困綫四倍以下的人提供補貼。對個人而言，獲得補貼的上限是46,000美元，對四口之家是94,000 美元。也就是說，福利對每個人都增加了，但是政府補助卻不是人人有份。一些人得付出更多，這些人包括工作的人、中青年人和中產階級，全都是makers；而受益的人包括學生、慢性病患者、精神病人、殘疾人和窮人，全部都是takers。在目前的政治情況下，奧巴馬想增稅是根本不可能的，於是走了這條路。
但問題是，這次財富再分配不是劫富濟貧，而是劫中（產階級）濟貧，甚至是劫貧濟貧。民主黨念念不忘的1%富人一點都不受新健保法的影響，受到沖擊的都是自我雇傭人士、小企業員工和小業主。這些人本來就要支撐美國搖搖欲墜的社會安全保障基金。現在再加上負擔奧巴馬健保法，可謂禍不單行，雪上加霜。
有人把美國新健保法稱作“社會主義醫保”，並不準確。因爲在新法之下，個人毉療保險還得出錢購買。從奧巴馬健保法出發再往前一步，如果國家包辦所有醫療系統並支付所有醫療費用，那就是社會主義醫療保險。歐洲很多國家以及加拿大就是這種體系。
奧巴馬健保的後果
第一，新健保法的實施一定會導致交易市場中個人毉療保險費上漲。
保費上漲的因素有多個。首先，有沒有病史保險公司都得承保，加上有病的人和窮人對購買新保險動機最強烈，是導致保費高的最大原因。《洛杉磯時報》一篇文章稱，來年平均個人毉療保險的保費因此會上漲27%。其次，個人保險需要包括10种必要福利。這些福利必然導致保費上漲，保險公司絕不會給你免費的午餐。同時，患者還必須支付更高比例的醫療費用（out-of-pocket）。再次，新法允許保險公司根據年齡調整保費，老年消費者的保費會降低，而把成本轉嫁到年輕群體上。剛開始工作的20幾歲年輕人掙錢少，可能會得到聯邦補助，但是年齡稍大、收入更多的消費者就基本需要自己負擔保險費。最後，保費還有醫改以外的上漲因素。据估計，因爲醫療保健費用的上漲，明年個人毉療保險將上漲9%。
把這些因素加在一起，明年在交易市場中購買的個人毉療保險費上漲30%到50%不足爲奇。至於以後保險費會不會每年都增長這麽多，取決於有多少人加入交易市場。如果人數不夠（奧巴馬政府在一份備忘錄中稱新健保法案至少需要700萬人加入，才會比較穩定），這種上漲幅度將成為新法施行後頭幾年的常態。
新健保法網站的技術問題之一，據説就是由於當局試圖隱藏保險價格造成的。本來，當局承諾用戶不需要輸入個人信息，就可以直接瀏覽保險價格。可是由於擔心保費太高，嚇跑消費者，該網站要求用戶輸入大量個人信息，在確定了其能享受的補助金額後，才給用戶顯示他們的淨支付額。結果造成網絡流量太大而擁塞。
第二，很多人會失去奧巴馬原先承諾他們可以保留的個人和公司毉療保險。
《洛杉磯時報》表示，上月加州藍盾保險公司（Blue Shield of California）給11.9萬客戶發出通知，因爲其保險不符合新法而必須中斷。該公司表示，其中三分之二的人將在改換新保險時面臨保費上漲。凱撒恒健（Kaiser Permanente）中止了16萬人的保險，占其客戶數量的近一半。
据傳統基金會不完全統計，目前因新法實施而失去原來保險的美國人已經達到150萬人，而且還在繼續增加中。另外根據NBC、福布斯等多家網站的報道，2010年新健保法案起草的時候，民主黨起草人就知道將會有9,300萬從中小型公司獲得保險的人無法保留其原來的保險。兩批人加起來，已經佔到美國人口總數的近三分之一。健保改革牽涉利益面之廣，以及由此所帶來的政治風險或者收益，由此可見一斑。
第三，新健保法給雇主提供了一種反常的激勵（perverse incentive），説穿了就是鼓勵大家去鑽空子，因爲鑽空子取得的效益比順應新法帶來的效益更大。比如，新法本來規定大企業雇主必須為全職員工提供毉療保險。爲了規避這個條款，企業會調整工作時間，將全職員工改爲兼職員工，於是就不需要再花錢給他們買保險。另外，一些企業爲了節省成本，將會把員工現有的醫療福利完全取消，把他們推給聯邦交易市場。這對美國的勞工和勞動力市場絕不是個好消息。爲了消弭大企業和工會對新健保法的抵制，奧巴馬政府決定豁免這些機構。但是普通美國人就沒這麽幸運了。
2010年民主黨人開始草擬健保法案時，稱動因之一是給當時美國4,000萬沒有毉療保險的人提供保險。但目前根據健保網站的狀況，能不能達到這個目的仍在未定之天。
奧巴馬健保的走向
奧巴馬健保面臨很大的不確定性。第一种可能性是網站能夠修復，並留給美國人足夠的時間登記。很多專家指出，奧巴馬政府如果在11月下旬、感恩節之前修復健保網站的話，還能給大家足夠的時間在2014年3月之前購買毉療保險。但是在一個月的時間裏修復一個花了三年編寫、耗費6億美元的網站談何容易？寫過軟件代碼的人大概都知道，如果一個軟件出了這麽大的紕漏，估計程序員最想做的事情就是全部推倒重來。好程序是改出來的這句話沒錯，但是必須是在好程序的基礎上才改的出來。把一個錯誤百出、但可以運行的程序改好是個難題，更何況以前負責開發的軟件公司QSSI現在又做了總監工。
第二种可能性是網站不能如期修復，奧巴馬政府不得不宣布將原定2014年1月1日施行的新法延期實行，或者幾個月，或者一年。而這正是共和黨人用政府關門來要挾民主黨人的目的之一。也就是說，共和黨人雖然可能在民意上輸了政府關門這一戰役，但最終卻贏得了整個戰爭，達到自己預期的目標。這會對民主黨人和奧巴馬造成重大打擊。
第三种可能性是網站無法快速修復，且政府拒絕擱置新法在全國範圍内造成民憤。如果這種情況發生，不但當局會威信掃地，甚至一貫為奧巴馬做宣傳、找借口、打掩護的美國主流媒體估計都會連帶受到重創。
當初奧巴馬通過新健保法並且贏得最高法院支持的時候，估計斷沒有想到會發展到今天這一地步吧。這正應了中國的古話：“塞翁失馬，安知非福”。
******
現在很多媒體都在報道美國人對保費上漲的抱怨。《洛杉磯時報》的文章中提到了一個有趣的故事。加州某一保險公司總裁收到了一封信，信中一名年輕女子抱怨說新健保法讓她的保費上漲了50%。她說，在發現她必須為奧巴馬健保法買單之前，她曾經是支持新健保法的。和這個故事異曲同工的是，民主黨在新健保法中特地加入條款，豁免全部國會工作人員，不用在交易市場購買保險，而是保留政府的優厚毉療保險。
支持福利制的人縂覺得福利制天經地義，認爲富人出錢、窮人坐享是理所當然，是“社會正義”。然而他們對福利制的支持只是葉公好龍：當需要他們自己為福利制做出貢獻的時候，福利制忽然成了令人憎恨的東西。
