首先請原諒我使用「人民」一詞。「人民」是在中國媒體上用爛了的一個詞彙，但在西方媒體上卻十分罕見。蓋因「人民」一詞是一個十分模糊的集合名詞，是誰？有多少人被涵蓋？尤其是，任何個人如果沒有「人民」的授權，有甚麼權力代表一個群體發言。因此我在這裡使用「人民」一詞，只是強調多數，有出乎意料的美國人數，反對這個看起來非常美好的醫療計劃。

奧巴馬醫改，有個十分動聽的名稱：PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act – 患者保護與平價醫療法案。就像世間一切事物一樣，我們必須透過現象看本質。本文試圖通過對奧巴馬醫改的背景，其產生的一系列問題及可能的前景，作出分析。

1.奧巴馬醫改的背景

眾所周知，在歐洲、澳洲和加拿大，都已實現了全民醫保（這裡的『醫保』應該理解為『醫療保障』）。在發達國家中，只有美國還保持著完全的商業醫療保險的制度。在美國實現歐洲式的全民醫保，一直是美國左翼的夢想。在克林頓當政之初，曾試圖由希拉里操刀，實行全民醫保改革，結果因阻力太大，小試牛刀即無功而返。作為極左派代表的奧巴馬上台伊始，挾民主黨佔據兩院一府的時機，強力推行奧巴馬醫保。從此開始了美國的深刻分裂和奧巴馬執政揮之不去的厄運。

在奧巴馬上台的2009年，據當時的統計，有84%左右的美國人口擁有醫保。在其餘的六分之一的人口中，有一小半沒有購買醫保的意願，如一些年輕人。大約有10%左右的人口確是因為窮困，買不起醫保。除對醫保覆蓋面的不滿意外，當時對醫保的另一項更大的抱怨，是醫保費用的連年上漲。隨著奧巴馬要搞醫保，社會上掀起對這個問題的討論熱潮。記得當時，還在CNN 的Lou Dobbs 主持了一系列的報導，比較美國與工業化國家在醫療上的花費。結論是：美國平均每人在醫療上的年花費超過七千美元，而歐洲各國的花費在三千到四千美元之間。美國人花費在醫療上的費用是歐洲人的兩倍，但沒有數據支持美國人擁有更好的健康狀態。另外，還有關於醫療訴訟費用，和大量錢財浪費在paper work上的討論，等等。

於是，奧巴馬醫改的初步方案在四月中旬出台了。奧氏醫改的軸心是醫療保險的改革，以推進全民保險的目標。奧巴馬信心滿滿，要求國會在五月休假之前通過。當然遭到少數派共和黨議員的反對。事實上也不可能，洋洋1100頁的醫改法案，兩個星期讀也讀不完。在國會休假期間，議員們照例回鄉與選民們接觸。關於奧巴馬醫改的一些內容已經在社會上披露，立即引起廣泛的抗議浪潮。與反對奧巴馬復興經濟的投資法案相呼應，茶黨的抗議運動風起雲湧。共和黨議員回到華盛頓後，挾民意與奧巴馬醫改抗爭。但畢竟參眾兩院在2008年的選舉中都被民主黨佔據多數。醫改法案還是沿著奧巴馬的意願向前推進。

當時的奧巴馬醫改還有一個更激進的舉措–public option–沒有被寫進今天的PPACA。按照這個『公共選擇』的概念，聯邦政府將直接介入醫療保險市場。大概類似兩房（Fannie Mae 和 Freddie Mac）在房貸市場的作用，能夠直接調控醫保市場，以保持醫保的低廉價格。但這就冒犯了自由市場的大忌 – 政府何以能降低醫保價格？無非是用納稅人的錢參與市場競爭。這樣將再沒有市場機制，而是靠政府的無度花銷，為醫保輸送福利。當時，參議院與眾議院各有自己的醫改版本。眾院在來自加州的極左派的民主黨議長 Nancy Pelosi 的領導下，提出的醫改版本包括了『公共選擇』。而參院版本則沒有這項內容。需要在兩院協調後，通過一個統一的版本。當時的眾議院，民主黨佔多數。在參議院，民主黨連同其盟友，正好占60席。於是，共和黨參議員連 filibuster (冗長發言以延遲表決) 的機會也沒有。看來，醫保改革似乎就是奧巴馬的囊中之物，A版還是B版，只憑奧巴馬的喜好了。

人算不如天算，就在這關鍵時刻，民主黨資深參議員肯尼迪去世！其實肯尼迪的離去，對奧巴馬醫改也不該是個大問題。肯尼迪所代表的麻省歷來是民主黨的大本營，補選一位民主黨參議員本非難事。無奈，民主黨大意失荊州。在2010年初，竟然讓一位名不見經傳的健美先生、共和黨候選人Scott Brown 勝選。於是民主黨在參院的席位降至59席。共和黨有了在參院通過filibuster 阻擊醫改法案的機會。

出於老牌政治家的敏感，民主黨議長Nancy Pelosi可能感覺到了眾院危機，從2010年初力推奧巴馬通過醫保法案。這時，如果使用眾院版本，送到參院後必然被阻殺。唯一的選擇是在眾院通過沒有public option的參院版本。PPACA 在眾院2010 年3月21日的表決中，僅以219 – 212 票的微弱多數通過。全部178名共和黨眾議員都投了反對票。還有34名民主黨眾議員也投了反對票，因為他們認為PPACA 不夠『左』，其中沒有 public option，並且不資助墮胎。是奧巴馬和Nancy Pelosi 事先對民主黨議員做了大量說服工作，送項目許願，例如承諾由政府出資資助墮胎等，才湊夠了多數。如果當時不是強力通過了PPACA，到2010年中期選舉，共和黨一舉奪回了眾院多數席位，奧巴馬醫改就永遠失去機會了。

奧巴馬雖然贏得了PPACA的立法，但沒有看到美國人民歡欣鼓舞的慶祝場面，反而是爭論不斷。支持和反對，深刻地分裂了整個國家，也給奧巴馬政府帶來了重大的執政挑戰。可以毫不誇張的說，當今的美國，正在為奧巴馬醫改和國債問題（以及與之相關的政府預算）陷入了極大的分裂和危機 – 對後一個問題，筆者擬另文討論。

在民主制度下，任何決定都遵循少數服從多數的原則。但絕不是多年來我們在中國耳熟能詳的，多數人對於少數人的專政。多數人必須保護和尊重少數人的意見，包括非常小心，不要踏過少數人利益訴求的底線。在民主體制下，這種做法是很容易被接受的。因為沒有永遠的多數，今天的多數可能在明天變成少數。今天對他人的尊重，可能就是明天對於自己的尊重。在一個議題不能為社會廣泛接受時，最好的解決方法就是等待，而不是強行推進自以為是的真理。在這一點上，失敗的克林頓醫改表現了老政治家的圓熟。而這一位只有街道辦事處主任的管理經驗、和兩年參議員歷煉的生瓜蛋子奧巴馬，作出這樣的事業，就一點都不令人驚訝了。也正是奧巴馬在PPACA立法的生硬做法，使得在奧巴馬任上，院府的兩黨合作徹底破裂，埋下奧巴馬在後續執政中的一系列麻煩。

下面，筆者試圖對於奧巴馬醫改的內在問題，和美國人民反對的理由，做出一些分析。

2.理念之差：是勞動所得，還是政府贈予；是 right, 還是 privilege

美國人獲得醫療保險，多數是由所供職的公司，政府部門或其他的供職機構對僱員提供的保險。大多數在美華人所熟悉和享用的都是這類保險。這種保險是一種團體保險 （group insurance），由僱主與保險公司安排，僱主出資大多數，僱員出少數錢。這種保險對於僱員，可以說物美價廉。

另一種常見的保險形式，是對於個體勞動者 （self-employee），小生意人，和自由職業者等，他們直接對保險公司購買個人保險（individual insurance）。這種保險一般比團體保險要差很多，而且依個人的健康水平、年齡、病史等諸多因素，保險公司可以在接受與否和價錢上施加限制。

再有就是對於65 歲以上老人的政府醫保計劃 （Medicare），他們在工作年限中繳納醫保稅，到65歲後，得到回報。

無論以上哪一種，醫療保險都是個人勞動所得的一部份。美國人的醫保是靠個人勞動買來的。這與歐洲福利國家通過稅收，再平均發配給國民，有著本質的區別。這種理念與美國人強調個人奮鬥，不依賴國家的傳統文化相一致。這也是美國，在幾乎所有發達國家都是福利國家的現實中，能夠特立獨行的原因。

在實現奧巴馬醫保之前，美國醫保體制的基本特點，一是勞動所得，二是完全的市場機制，沒有政府參與。在這種制度下，美國的絕大部份人口是擁有醫保的，可以解決病患之憂（當然有各種瑕疵）。確實也有大約10% 的人口因為買不起，而沒有醫保。對於這部份人群，美國政府發揮輔助功能，主要是州政府出台一些政策提供幫助，例如給予窮困兒童，殘疾人和老人的Medicaid。在筆者所在的德州，州政府有專門的保險計劃，給予因病史被保險公司拒保者，州政府還有對於婦科癌症病人的特殊資助計劃，等等。

奧巴馬醫改是對這種美國式醫保的顛覆，企圖引入福利國家的醫保制度。左翼民主黨人，也從不諱言對歐洲加拿大式全民醫保制度的嚮往。儘管奧巴馬醫保不像加拿大那樣直接向國民派發醫療福利，而是通過聯邦政府的巨額補貼，資助低收入者去市場上買保險，因此被誇耀為『平價』。如果失去這種補貼，價格就會比過去昂貴很多。雖然保留了市場，但其本質與福利派發一樣，都是用納稅人的錢，去實現醫保的平權化。

現在也有一些人批評，美國是一個講究人權的國家，為甚麼『生命』這個最重要的人權，卻在美國得不到在醫療上的保障。尤其在中國人的圈子裡，這種聲音經常聽到。其實，所謂『人權』（rights），在美國的政治語彙中有非常明確的定義，而不是在漢語翻譯中望文生義的解釋，所謂生存權、生命權。出自人權法案（The Bill of Rights）的人權定義，是指個人相對於政府的權利。宗教言論自由是人權，個人持槍是人權，醫保不是人權。至少直到現在，美國人民還沒有接受醫療保障屬於人權的概念。維護個人健康，看醫生吃藥，都是每個人自己的事，應該是個人的選擇，而不是由政府告訴你該怎麼做，也不應該由政府為你提供保障。

另外一個重要的理念之爭，就是由醫保改革引申到聯邦政府的職能和權限。共和黨主張小政府、大社會的傳統觀念。民主黨則反之。當前聯邦政府的預算，大概占美國GDP的24%。美國的醫療費用，已經佔據美國GDP的16%。預計在十年之內，會上升到20%。如果如此龐大的醫療產業，再由聯邦政府染指，美國聯邦政府將掌控美國近半的社會資源，政府將成長為無法控制的龐然大物。先賢建立的自由人民的國家理念，世世代代美國人的美國夢想都將徹底蛻變。對於大多數美國人，這是絕對無法接受的。作為秉承美國傳統精神的一翼，共和黨人理所當然的一馬當先跳出來，堅決反對。

3.奧巴馬醫保導致醫保費用大幅提高的現實與原因

如果一種方案，能夠既降低花費，又使全民得到更好的福利，沒有人會拒絕這樣的大餡餅。明白人都懂得，當政府派發任何福利的時候，首先該問的問題就是，要花多少錢；第二個問題是，誰買單；當奧巴馬天花亂墜的向天真的美國人民許願，他的醫保改革將在未來的十年節省1萬億美元，並且為每一個美國人提供更好的保險計劃時，確實贏得了不少掌聲。但當計劃開始實施時，火很快就從紙裡燒出來了。

能夠衝破重重阻礙，登上州或聯邦健保網的人立即發現，新的保險計劃比過去的舊計劃昂貴許多，至少30%，或許一倍以上。隨著奧網的修復，奧巴馬醫保的真面目將逐漸展開，筆者相信，更多的問題會浮出水面。當前反映出來的，導致奧巴馬醫保價格上升的，主要有以下三個主要因素，下面一一討論：

其一，奧巴馬醫保以法律的形式，規定了健保計劃必須保證的最低標準。按照奧巴馬在10月30日講話中的辯解：他是除去了『壞蘋果』，把更好的保障提供給美國人民。但是任何『更好』都是要付錢的。例如，我沒有精神問題，以前不需要投保mental disease。但是奧巴馬為了給你防備萬一，現在要你投保了。對於一個自信健康的人，如果只為防備萬一生大病，過去可以投保低月費，高自費額的所謂大病保險。現在，奧巴馬為了你的利益，限制了自費額度，於是你就得付高得多的月費，無論你生病還是不生病都得付。而你每年看小病吃藥的錢不過區區幾百塊錢而已，自費額是六千塊還是一萬塊，對於你都是一樣。還有，如果你不常去看醫生，只有幾個陳年痼疾需要吃藥，以前你可以選擇高自費看醫生，低自費買藥的計劃。現在，奧巴馬醫保告訴你，這不是一個好蘋果，把看醫和買藥的花費平均化了。

現在（2013年10-11月間），奧巴馬醫保網站還沒有完全修復。對於首先接觸奧巴馬醫保計劃的少數人，已經爆發的怨言主要是出於上述的原因。還沒申請到新的健保計劃，保險公司終止原有保險的信件已經寄到了，蓋因舊計劃不能符合新的法律規定，予以取消，被奧巴馬醫保所代替。而與保險公司聯繫後，新計劃的花費令人大吃一驚，由此抱怨叢生。

其二，是已有病史對保險計劃的影響，既pre-existing condition。過去，如果一位投保人已有嚴重疾病，例如已被檢查出癌症，或有心臟病，肝炎等疾病，保險公司可以拒保。或者對於患有某種疾病的投保人，保險公司可以給予保險，但在保險計劃中排除該種疾病。對於這種情況，病人會十分無奈，只能在醫保體系外尋找幫助，例如尋求政府的特殊的資助計劃。

奧巴馬醫保改變了這種條件，明文規定，不允許保險公司以 pre-existing condition 拒保。這種改變，被善良的人們看作是一種德政，但問題也由此而生。

為甚麼保險公司會拒保 pre-existing condition？ 因為『保險』就其本身的概念，是在事前，對未來小概率事件的一種處理手法 – 每個人出少量的錢，當災難發生時，大家資助受難者。當然，不知道這位受難者是你還是我，大家才會去投保。從概念上講，如果一種疾病需要10萬元醫治費，而發生概率是人群中的萬分之一，那麼每個人投保十元，就能在一萬個人中，有效的幫助這位不幸的病人。這個萬分之一可能是你，也可能是我。當已有某種疾病的人加入了『保險』計劃，就不再是抽籤遊戲了。而是每個月，大家固定的為他（她）繳納醫療費用。

再舉一個淺顯的例子。你能夠遇見這樣的『好』保險公司嗎？在你的車撞壞了以後，你打電話給這家『好』保險公司，說我的車撞壞了，我要投保，你給我修車。當保險公司出錢把你的車修好了，你可以取消或改變保險。這樣的保險對於投保人是再好也沒有了，但除了傻瓜，沒有一個人相信，這樣的保險公司能夠經營得下去。這個例子是對於pre-existing condition 醫保的最好說明。從本質上講，取消了pre-existing condition 的保險，已經不是一個保險計劃，而是一種社會福利，或者是一種社會贊助了。

採取 pre-existing condition 的醫保辦法，也可以看作一種分級制度，健康狀態好的投保人會得到價格優惠，而健康狀態差的就要付較高的代價。當這種『分級』制度被取消後，所有投保人被混雜在一起，一定是健康條件差的得到好處，健康條件好的要付出更多的錢。而保險公司則一定會按照最壞的條件，設定保險費。試想，如果保險公司不能拒絕一位每週要洗腎，花費數千元的病人，必須與其他投保人一視同仁，那麼大家的保費上漲，絕對是一個必然的後果。

這種因為pre-existing condition 而被排斥的現象，主要發生在個人保險計劃中。對於公司提供的團體醫保，保險公司已經考慮了公司的整體健康狀態，無需再對每個個人進行考察。但是由於奧巴馬醫改帶來的大環境的保費普遍上漲，團體醫保的費用也會水長船高。

其三，所謂的『平價』，來源於巨額的政府醫療補貼，如果你不夠『窮』，得不到政府補貼，你付出的將是超高的保費。『付得起』 （affordable）的醫保，是奧巴馬醫改的頭銜，也是奧巴馬大肆宣揚，被無數天真的美國人所期待的巨大優勢。這個『付得起』的奧秘就在於投保者有多窮，以及美國政府有多大的能力投入這種補貼。

筆者從醫保代理那裏看到過一份關於奧巴馬醫保的諮詢方案。令人驚訝的是，各種可選計劃的月費都只有一百至三百元。這是用於一對老年夫婦的，假定2014年的收入為三萬元。按照奧巴馬醫保，可以得到每月近1000元的政府補助。而全額的醫保花費是1100元至1300元之間。如果收入提高，補助則漸少，至四萬元以上收入，補貼已經很少了（當然，人口多的家庭，會有較多的補貼）。按照2012年的統計，美國家庭收入的中位線（median income）是$51371。所以奧巴馬醫保補貼的主要受惠者，是無業人群和收入在最低工資線附近的低收入者。雖然奧巴馬在演說中口口聲聲講『美國中產階級』，中產階級本身就是一個很寬泛的概念，奧巴馬所代表的中產階級，大抵就是收入在底層20%至40% 的下層中產階級。

這種醫保體制的最大受害者，是那些購買個人醫保的小生意人，自由職業者，家庭生意經營者和個體勞動者。他們是被推崇的創業者，自己做小老闆的一群人。他們的人數在美國占相當大的比例，也是美國社會中非常具有活力的一群。他們的收入多在僱員階層的中上水平。他們買不到團體保險，也得不到政府在奧巴馬醫保上的補貼，將面對比以前少得多的選擇，和超高的保費。

4.奧巴馬醫保對政府財政的巨大衝擊

上一部份，提到關於政府對購買奧巴馬醫保的補貼。這種補貼是通過稅務減免 （New Premium Tax Credit）和降低購買者成本分擔（Cost-Sharing Reduction）來實現的。前者，凡家庭收入在貧困線100% 至400%，都可以得到。一個四口之家，收入在$23550 至$94200之間，收入越低，補貼越高。符合後者條件的，可以得到部份價格減免。要求家庭收入低於250% 聯邦貧困線。

在奧巴馬醫保中，另外一項大規模的政府補助是『擴大的醫療補助』- Medicaid Expansion。

Medicaid 是自1965 年就開始的政府醫療補助項目，由聯邦政府規範，主要是由州政府出資和管理。醫療補助的對象是19歲以下的貧困兒童，殘疾人和65歲以上需要特殊照料的老人。奧巴馬醫改提出的 『擴大』內容，大幅降低了聯邦醫療補助 （Medicaid）的門檻。擴大到所有19-65歲的成年人，只要收入低於聯邦貧困線的133%。 以當前的標準計算，個人收入低於$15282，四口之家收入低於$31322，都可以得到完全由政府出資的，被奧巴馬醫保擴大的 Medicaid。這個人群可能有多大呢？大家可以從以下的一個比較，得到大體的印象：在美國還有一項非常著名的救助窮人項目，就是所謂『食品卷』（food stamp）。符合條件的窮困家庭可以領到政府頒發的食品卷購買食品。一個四口之家每月得到的食品卷價值平均在$500 左右。領取食品卷的資格，與奧巴馬醫保的 Medicaid 大抵相當，要求收入低於聯邦貧困線的130%。當前，美國有4800萬人口在領取食品卷，占美國人口的15%。

在Medicaid 的醫療計劃中，不收取受益人的任何費用，完全由政府負擔，是政府賜予符合條件的窮困人群的免費午餐。在最高法院判決奧巴馬醫保的案子時，把對不買醫保者的罰款，定義為一種『稅收』，基本肯定了該醫保方案。但對Medicaid Expansion 條款，作出了不利的判決，定義為州權力，各州有權決定是否參加該項項目。Medicaid被擴大以後的花費，是要由州政府出的，這筆錢到底有多大，誰心裏都沒底。筆者理解，這項擴大 Medicaid 的條款，是奧巴馬為其哥們兒爭取福利的重大初衷。因此，奧巴馬拋出誘餌，聯邦政府為 Medicaid Expansion 出資兩年，然後轉回州政府。即使如此，仍有24個共和黨主政的州，拒絕了這條條款，理由是無法預算其費用，在將來能否被州政府承擔得起。

大家都可以想像得到，這條Medicaid Expansion 雖然對人民無限美好，他的另一面劍刃就是，政府能承擔得了嗎？這可以說是奧巴馬醫保能否繼續生存的重要因素之一。壞消息已經陸續傳出。在幾個使用州醫保網站成功投保的人群中，少的州是60%，多的州達80%以上的投保人，投的是 Medicaid 保險計劃。在10月28日，眾院召開的衛生部長 Kathleen Sebelius 的聽證會上，部長拒絕公佈當前參保奧巴馬醫保的基本數據，說到十一月中旬才能提供。我們現在只能拭目以待。如果大量人群湧入 Medicaid，絕對是奧巴馬醫保的噩夢。

5.奧巴馬醫保的三個關口

奧巴馬醫保會在三個關口經歷考驗，如果不能順利通過，表現出新醫保的成果和奧巴馬對於美國人民的承諾，奧巴馬將會由於他在醫保改革上的賭博，輸得一敗塗地。這三道關口是，在2013年年底，2014年的三，四月份，和2014年的九，十月間。

第一關：奧巴馬醫保網站開通，民眾能否看到滿意的奧巴馬醫保計劃。

就像我們聽過推銷員的一番忽悠之後，對於真實產品的認識，要在實際接觸產品，試用該產品之後。在奧網開通之前，所有關於奧巴馬醫改的說辭 – 讚揚或是批評 – 都是空洞的理念宣傳。只有在實際查閱和購買醫保計劃時，才能夠得到是好是壞的真實判斷。

當十月一日開通奧網，開始登記購買新醫保時，還沒有來得及讓民眾看到奧巴馬醫保的真面貌，就經歷了第一個震撼時刻。聯邦政府醫保網站的低能和低效，使眾多投保人還沒有完成登記程序就當機了。而14個州自己建立的奧巴馬健保網站，則多數運行良好。

其中應該有奧巴馬政府的管理協調問題，也有接受政府合同的IT公司的能力問題。在眾院舉行的聽證會上，合同商把毛病推給政府，怪其目標不明確，協調不力。政府怪合同商不給力，拖延了工期。總之，是一頭霧水，對於諸多問題，答案沒有得到，反而產生出了更多的疑問。媒體爆料，奧網的主要承包商CGI，是一家信譽極其低劣的加拿大公司，曾經因不能如期完工，被加拿大的政府部門取消了4600萬美元的合同。又有媒體爆料，說CGI的一位高管是奧巴馬夫人的大學同班好友。CGI在得到奧巴馬網站工程的投標過程中，沒有嚴格履行政府承包的程序，云云。活脫脫一場活報劇，正在華府上演。

奧網的問題，只是醫保的一個外在問題。政府部門一定是低效，浪費，充滿官僚主義，瀆職甚至貪腐，這是舉世皆知的真理。而在一個互聯網大國，歷經三年，花費5億美元建立的政府網站，竟然不能正常運轉，實在是開了一個天字號的大玩笑。另外，奧網的低劣設計，還使業界對於個人資料的安全性提出質疑。個人的財務狀況，健康情況，家庭成員，信用，犯罪等等一切個人資料都要在申請時錄入，並在政府醫保部門，稅務部門，警局，保險公司和信用公司之間做大規模傳遞，以確認投保者的資格和政府補助，如何能夠保證信息安全和個人隱私？這些似乎在最初的設計時，都沒有在奧巴馬政府的考慮之中。

奧網的問題，使奧巴馬醫保出師不利，為其以後的成功，蒙上一層陰雲。

而奧巴馬醫保的內在部份 – 它所列出的保險計劃，能否真如奧巴馬許諾的那樣，為美國人民提供『負擔得起』的，令投保人滿意的醫保，則要在奧網逐漸修復後，越來越多的投保人登上網站後，才能得到結論。如果奧網能如願在11月份修復成功，人們能夠登上網站或通過保險公司看到保險計劃，開始認購保險了。那麼，到 2013年底，讚許還是抱怨，將匯合成一個聲音，為奧巴馬醫保的實質內容做出評價。

第二關：2014年奧巴馬醫保錄入結束，奧巴馬醫保是否提供了更大的醫保覆蓋

奧巴馬醫保的初衷，不是為美國大多數人的，因為絕大多數美國人口都已經擁有自己的醫保，而是如左派人士口口聲聲所宣稱的，是為那5000萬沒有健保的美國人。於是，奧巴馬健保果真能使這些人口，或是他們中的多數獲得醫保嗎？

按照奧網的設計，聯邦政府衛生部將與各州的奧巴馬健保部門保持緊密的電腦網絡聯繫，隨時獲得關於健保申請的有關信息。在從2013年10月到2014年3月的申請過程中，聯邦政府其實可以隨時得到有關奧巴馬健保的進展。到三月底，2014年健保申請結束，關於奧巴馬健保的最後數字應該出來了，包括其中的細項，多少年輕人加入了健保，多少人加入了一般的醫保計劃，多少人被吸納入 Medicaid 等等。還有多少美國人口沒有被醫療保險覆蓋。這些枯燥的數字，將是衡量奧巴馬醫改成效的最關鍵因素。

第三關：2014年財政年度結束，中期選舉開始

到八九月間，美國的2014財年即將結束，2015財年從10月份開始。那根緊連著美國神經的債務和財政預算的弦又將繃緊。以下嚇人的數字會再次刺痛美國人的眼睛。

– 國債會上漲到至少17.5萬億美元；其中的7萬億是奧巴馬當政6年添加進去的。

– 奧巴馬政府的預算赤字在連續4年超過1萬億之後，在眾院的強大壓力下，通過財政懸崖的非常措施，才使2013年的赤字降到6800億元。（對比被指責打仗花錢的小布什政府，最高年份的財政赤字也不過5000億元）

那麼，2014年奧巴馬政府的財政赤字是多少？其中有多少奧巴馬醫保的貢獻？是如奧巴馬許諾的那樣，十年節省了一萬億？還是為醫保，每年要搭進去了幾千億？到這個時刻，美國人民才會猛醒，所謂『付得起』的醫保，不光是要百姓付得起，還得政府『付得起』啊。

到那個時候，奧巴馬醫保花費在補貼上的數字是可以計算出來的。如果2014年奧巴馬政府的赤字，因醫保開支再度回升上1萬億，即使有10% 的人口因得到醫保而歡欣鼓舞，那剩餘的90% ，也要說No了。

隨後就是十一月初的中期選舉，競選會提前開始。到那個時候，是民主黨候選人沾光，興高采烈地捧著奧巴馬醫改的寶貝讚揚不休；還是共和黨候選人興奮，把奧巴馬醫改當沙袋，一陣猛錘，就看奧巴馬醫保過三關的表現了。

6. 結束語

奧巴馬醫改從方案面世，風風雨雨已經歷經4年。但客觀地說，對其真實面目和效果的的檢驗，從2013年10月1日才剛剛開始。從一開始的譭譽參半，到近日的疑點重重，奧巴馬醫保的道路似乎越走越難。筆者是屬於從一開始就不看好的反對者，以為奧巴馬的改革存在致命的缺陷，其成功的幾率很低：

1）醫改的大方向有偏差。在奧巴馬提出要解決美國的醫療問題時，的確引起了美國人民的熱烈響應。確實，美國的醫療體制問題重重，是到了該做大手術的時候了。對於大多數人，最關心，最反感的問題是醫療花費連年大幅上漲的問題。而奧巴馬為他的出身，經歷和意識形態束縛，提出的卻是為少數人口解決醫保覆蓋的改革方向。當然，16%人口的醫保也是一個應該解決的問題，但是他沒有採取對原有體制進行修補的方式，而是為了少數人的利益，大刀闊斧把現存體制推倒重來，動了大多數人的奶酪。

2） 奧巴馬的個人素質。做為一個政壇新秀，一個在管理經驗和政治能力方面都是一張白紙，以火箭速度直達白宮的總統，面對醫改這樣一個重大難題，本該謙虛謹慎，注重調查研究，集思廣益，循序漸進，但這不是奧巴馬的性格。他上台後只用了三個月就推出了他的醫改版本。並且在以後的推進過程中，只會一意孤行的採取強勢。在行政管理方面，對於政府執政過程中出現的一系列紕漏，如班加西恐怖襲擊，IRS用行政手段對異議組織的排斥，對國外領導人的竊聽事件，奧巴馬醫保網等，都一律以『不知情』回答。不知是託詞掩飾，還是真的傻。使得對於奧巴馬的管理方式和能力，劃上一個大大的問號。縱觀其5年的表現，無論是政治角力，還是政府管理，奧巴馬都沒有表現出具有美國式政治家和經理人的那種領袖素質，而更像他在青年時代，擔當Choom幫首領的風格（Choom是奧巴馬在其高中和大學時代，在學校裡組織的一個另類學生的幫派團體）。像醫改這樣巨大複雜的社會工程，在這樣一位眼高手低，志大才疏的領導人手裡，失敗是常態，成功才是意外。