【大紀元10月6日報導】（中央社記者陳清芳台北6日電）愛滋器捐案調查報告今天上網公開，列出台大醫院人為及作業安全8大疏失，衛生署未在第一時間被告知，但內文未提人員懲處，約談細節及涉案人名也遭刪略，外界看不到全文。

行政院衛生署長邱文達指出，這份報告的重點是檢討疏失，供其他醫院檢討改進，衛生署對全案負政策責任，希望年底前能改正。

他說，衛生署不會把責任推給台大醫院，也沒有提出懲處名單，人員懲處將交由台北市醫師懲戒委員會決定。

衛生署醫事處長石崇良指出，台大醫院誤將愛滋器官植入病患事件發生後，衛生署邀集專家小組調查，分頭由地方衛生局約談涉案人員，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會分析根本原因，其他小組成員現場訪查器捐流程，今天公布的調查報告未附醫策會的內容，刪除約談提及的人名，但調查小組成員都有看到全部文件。

在「國立臺灣大學醫學院附設醫院及國立成功大學醫學院附設醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術事件報告」網路版內文中，沒有出現台大醫院創傷醫學部主任柯文哲的名字，也未提到對柯文哲停業或廢照的處分，但也沒有附上調查小組的簽名。

這份網路版內文指出，愛滋器捐者在8月23日腦死，25日器官植入5名患者體內，台大醫院26日發現出事，先通知成大醫院，27日財團法人器官捐贈移植登錄中心才接獲成大醫院通報，衛生署接獲登錄中心通知後，聯絡台大醫院了解事件經過。

報告內容披露，事件發生原因包括3大人為疏失及5大作業安全疏失，台大醫院器官捐贈小組的協調師與醫檢師僅以電話通報檢查結果，且未落實覆誦與確認的作業，醫檢師也未能提醒醫師，協調師將捐贈者的HIV檢查結果註記為（-），並將此項錯誤記錄鍵入登錄中心的登錄系統中。

再者，台大醫院在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，院內器官捐贈小組醫師對於摘取器官應施行的各項檢驗、相關醫囑及開單均未親自參與，亦未親自判讀。

衛生署調查小組認為，台大醫院未將器官捐贈小組納入醫院行政體系，勸募及移植作業流程諸多缺失，部門之間橫向聯繫不足，自開立緊急檢驗單至進行器官配對轉介，未見醫師把關與落實專業角色，器官捐贈小組醫師明顯違反醫師法規定，未善盡醫師與器官捐贈小組醫師之責。