第五節 其他的緊急救護方式
一八五四年，英國陸軍醫療部徵詢各方意見，尋求改善救護運輸工具的意見，但反應相當冷淡。兩年後的克里米亞戰爭（一八五四—一八五六），主要工具仍然是笨重的馬車。這種馬車光是空車就重達一千公斤，更別說承載的十名傷兵、兩名駕駛和其他裝備了。
戰爭時兵乏馬疲，道路險阻，駕駛缺乏足夠訓練，馬車前後輪的間距又頗為可觀，實在難以駕馭。座位之外，馬車可以搭載四名平躺的傷病患，各個格間雖然通風良好，但空間極小，無法起身坐立，傷兵躺在這牢籠裡只覺得困窘無助。除了馬車，一八五九年義大利戰役、一八六四年德國對丹麥之戰、美國內戰、一八六六年普魯士對奧地利之戰等等，都曾使用火車作為運輸病患的工具。
美國內戰後，大型醫院漸漸採用救護車，這時候的緊急醫療系統通常和醫療體系整合在一起。一八七八年時期，紐約市已經將整個城市分為三大救護區，警察局接獲報案時，便立即發電報通知所屬區域的醫院出勤。英國也有類似系統；利物浦北方醫院的歷史資料顯示，一八八五年的救護車已經配備藥物、紗布、夾板，甚至氣切包。
當時，平均每天出勤一點五次；從接獲報案到出動，白天所花的時間是二分鐘，夜間是四分鐘；平均每趟出勤費時十八分三十秒。救護車每年的花費，包含駕駛薪水、住所、制服、馬匹及馬廄租用、保險、維修等，約二百二十七英鎊。
一八九四年，巴西採用有軌電車，作為城市內的緊急救護。一八九九年芝加哥的醫院率先採用動力汽車作為救護運輸工具，紐約的醫院也在一年後跟進。最早期的救護汽車都是電力驅動，時速可達十六英里，一次可以行駛二十多英哩。醫師坐在後座，經由管路和前座的駕駛溝通。相較於傳統的馬車，電動救護汽車較為迅速方便，病患的安全與舒適度也大幅提升。
德國於一九○二年採用救護火車，作為火車意外事故應變之用。救護火車的車廂設有病房及開刀房，醫師平常住在停靠的車站內。事故發生時，其他火車必須禮讓救護火車優先通行。一九○五年，加拿大採用三輪汽車，外罩防彈鐵皮，運用於戰場救護。
美國在一九○六年開始有民間公司專門製造救護汽車，最知名的是俄亥俄州的赫司－艾森豪特公司；有趣的是，他們原以製造靈車起家。內含空調系統的救護車則在一九三七年問世。
第六節 空中救護的濫觴
第一次世界大戰（一九一四—一九一八）初期，馬匹仍然是戰場主要的救護運輸工具，然而時勢所驅，各國漸漸採用動力汽車。後來，飛機也加入行列，但這時期通常只採用小型飛機，一次只能運送一到兩名傷病患。空中運輸的想法最先由荷蘭的外科醫師DeMooy在一八九二年提出，原本只是想讓病患躺在熱氣球之下的擔架，由地面的馬匹拖曳前進。
法軍在第一次世界大戰期間首開先例，利用飛機成功地轉運一名塞爾維亞官員。當時的研究資料顯示，如果可以在受傷六小時內完成空中轉運，死亡率可以從百分之六十遽降至百分之十。
英國空軍則在一九一七年首度採用飛機作為空中轉送的工具，後送腳踝槍傷的士兵到醫院，原本長達三天的路程大幅縮短為四十五分鐘航程。第一次世界大戰期間，是飛航器發展最為迅速蓬勃的時期，從實驗機型直接進展為戰爭工具，完全跳過商業運用這個階段。實際發展救護飛機要到一九二○年代晚期才開始。
一九二八年，澳大利亞成立專門的機構來負責空中轉運，飛機配屬飛行員、醫師、 護士各一名，並可容納一付擔架，飛航時速可達八十英哩。頭一年便運送了二百五十名病患，總航程達二十萬英哩，據稱其中二十五人的性命因而得救。
這機構目前仍然存在，稱為澳洲皇家飛行醫師隊。美國空軍在一九二九年則擁有三架專任救護的Cox-Klemin機，搭載兩副擔架，以及飛行員、隨從各一名，時速約一百英哩，燃油可以支持六小時。
直昇機雖然在一九○七年問世，但早先所設計的機型並不穩定，直到一九三九年才完成目前單螺旋翼直昇機的原型機種。第二次世界大戰（一九三九—一九四七）期間，直昇機已經擔負起搜救及疏散的任務。
一九四四年，紐澤西汽船爆炸，直昇機由紐約載送傷病患急需的血漿前來紓困，這是直昇機在醫療史的初次演出。醫療直昇機可以在相對狹小的空地起降，對於車輛無法通行的區域或事故格外重要。它在韓戰（一九五○—一九五三）和越戰（一九六一—一九七五）扮演了重要角色，後來高速公路巡查隊以及醫學中心也逐漸採用。
早期經驗使得醫療人員認清，直昇機轉運所面臨的最大挑戰，是如何整合一組醫療團隊，特別是在震耳欲聾的機艙裡，即使面對面也難以溝通。保持靜脈輸液溫暖也是重要的課題。美國境內的空中運輸經常要跨越各州，某些法令勢必需要修改，以確保醫護人員所實施的醫療措施或投注的藥物都能符合各州的規定。
至今，美國已經有完善的直昇機轉運系統，但大部分費用由病患或保險公司支出。歐洲國家也有類似系統：德國近二十年來的資料顯示，如果採用直昇機轉診，事故通報到抵達現場的反應時間只需十分鐘，在醫院加護病房的停留天數減少五到七天，傷口感染率減少百分之九；運送過程中的死亡事件大幅減少，頭部外傷的死亡率減少百分之十五。
第七節 現代緊急醫療系統的萌芽
一九四九年，貝克醫師發表個案報告，一名十四歲女童在開胸手術時發生心室顫動，連接在燈泡上的電線直接以一百一十伏特的交流電電擊心臟，成功終止心室顫動，並且回復正常心律。從一九五○年代晚期開始，口對口人工呼吸和胸外心臟按壓的概念逐漸成型。
當時，美國境內每年約有六十萬人死於心血管疾病，其中一半在到達醫院前就因為心律不整死亡。一九五七年，利用交流電的體外電擊器在人體試驗成功。後續的觀察發現，早期電擊可以中止大部分的心室顫動，使這種惡性的心律不整回復為正常心跳，生死在一瞬間改寫。
隔年，挪威玩具製造商以一名早夭少女清純的臉龐為範本，生產訓練急救技術的假人，並在一九六○年冠上「Anne」之稱，發展為現今最常見的教學人偶「安妮」。
一九六四年起，在愛爾蘭皇家維多利亞醫院為期兩年的研究顯示，六十三名接受心肺復甦術的院內病患有三十名存活，其中十三名存活者原本住在一般病房或急診室，所以醫護人員可以及時趕到。這數據使得醫護人員逐漸認清，如果急救小組可以在事故的現場直接診治病患，尤其是心血管疾病傷病患，死亡的悲劇應該會大幅減少。
一九六六年美國國家科學研究院發表「意外死亡與失能：現代社會忽略的疾病」一文，建議心血管病患的照護應該由醫院推展到到院前救護。這篇文章也提到了創傷病患到院前救護的重要性，建議改善救護車的空間和設備。美國國會於同年通過法案，在交通部之下成立國家高速公路交通安全委員會，負責改善緊急醫療系統、通訊、訓練計畫、救護車配置等等。
創傷是個比較容易量化評估的急症，而且可以通過立法，例如強制繫上安全帶、強制配戴安全帽、強化交通安全法規等等方式，在短期內達成顯著的成效。一般而言，創傷照護很適合做為緊急醫療系統的入門階。但是，到院前的創傷照護，例如脫困、侷限空間救援，這和醫院內的創傷照護在形式上有很大的差異。
醫護人員很少懂得如何上常背板、徒手頸椎固定這些在事故現場施行的處置，所以醫療體系比較難從這個層面與緊急醫療系統建立關係，更別說是管控品質了。相對地，非創傷的急症，例如心肌梗塞、心肺停止，最初的處置都可以在醫院之外完成，而且操作步驟並沒有太大區別。心電圖、體外電擊器、氧氣這些原本位於醫院內的設備，在醫院之外的操作並沒有太大困難，現在也幾乎成為救護車的標準配備。
體外電擊器剛問世的時候，重達五十公斤，體積大又笨重，必須連接上牆壁的交流電源才能操作，根本不可能應用到醫院之外的救護。一九六五年，研究證實直流電的電擊效果和交流電一樣顯著，於是很多廠商開始製造可攜帶式的機型，重約三公斤，以電池驅動。
潘奇趣醫師建議體外電擊器應當廣設於所有的醫療院所、運動場、群眾聚集之處，一九六六年他在北愛爾蘭首府貝爾法斯特有了劃時代的創舉。他訓練了一支完整的到院前救護小組，救護車內的設備幾乎等同於一座移動式的心臟加護病房，設有心電圖監視器、體外電擊器、氧氣。
車內也有雙向溝通的無線電和電報系統，救護員可以即時回報病患狀況與心電圖給醫院，而醫院內的醫師也能立即下達指示。現代救護車的運作幾乎仍遵循這模式。美國幾個大城市，例如舊金山、洛杉磯、西雅圖，隨後也發展出類似系統。
美國在越戰時期將軍隊的檢傷與後送制度引入民間，有效地減少創傷病患的死亡率及後遺症。美國在一九七○年代的救護車只有百分之十三屬於政府所有（警局或消防局），百分之二屬於醫院，佔大宗的反而是喪葬業（百分之四十四），志工（百分之二十四），收費公司（百分之十四）。
百分之八十的救護車可提供氧氣並維持呼吸道暢通，百分之五十有能力實施胸外心臟按壓術或處理急產。當時，只有百分之十七的急診室二十四小時都有醫師駐守，只有百分之四十二的醫院將手術過程記錄在病歷上，但百分之七十九的醫院都有災難應變計畫。
至於小兒病患專用的救護車，是在一九六九年由George Baker醫師於美國愛荷華創設，車上配備有兩個新生兒保溫箱、氧氣、抽吸器、心電圖監視器、藥物、以及雙向無線電。@(待續)
摘編自 《災難最前線：緊急醫療系統的運作》 貓頭鷹出版社 提供
(//www.dajiyuan.com)
