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緊急醫療系統是什麼(1)





@e:圖1-2 緊急醫療系統是什麼?

第二節 緊急醫療系統的起源

痲瘋和精神病患的強制運送,可能是史籍上最原始的醫療運輸系統。將痲瘋傷病患從家鄉移送到偏僻的住所,離群索居,主要目的是為了避免疫情擴散,可是那些隔離所的生活環境和監獄沒有兩樣,所提供的服務根本稱不上治療,而是懲罰。痲瘋傷病患常常謊稱自己已經死亡,以免被強制遷移。

性病傷病患也有類似遭遇。早期的運送模式很簡單,病患只是就便攙扶在兩名搬運者之間,或者只由單人背負。兩根長竿平行並置,中間懸著吊床,這種垂掛的方式也盛行多年。

利用馬車運送傷病患,可能始於西元九百年左右,但設備相當原始,隨從人員必須抓牢車輪邊的韁繩,以免吊床和馬車在下坡時傾覆。也有人在馬轎裡埋一些避震彈簧,但發揮不了太大作用,運送的過程仍然顛簸難耐,比傷病本身還要折騰人。

義大利在一二四○年發展出緊急醫療的雛型──Misericordia di Firenze,意思是「成立於佛羅倫斯的慈善團體」。他們的使命是主動跨出醫療院所,提供街頭上貧苦無依者必要的醫療服務。這個具有宗教背景的團體至今仍在運作,但當時,他們獨特的理念並沒有引發風潮。緊急醫療的觀念改革,很弔詭地,是在戰場上開始的。

在傳統的戰爭裡,受傷的士兵只能躺在戰場上忍受痛楚,直到夜幕低垂,雙方鳴金歇兵,遠在數哩之外的人員才各自進入戰場,將一息尚存的傷兵拖回後方治療。十五世紀末期,西班牙擁有歐洲最精良的部隊,各地的傭兵紛紛前來投效,也把各種戰術和思維引進西班牙。

當時的戰術大多是近距離的肉搏戰,士兵的多寡直接影響了戰局勝敗,因此各個軍團都想盡辦法,以提升能夠作戰的士兵人數。把受傷的士兵儘快治療到一定程度,並提升存活率,好把他們再運回戰場繼續效命,就成為相當實際的考量。

依循這種思維,在一四八七年的Malaga之戰,西班牙伊莎貝拉女王和其夫婿費迪南,首創野戰醫院;查理五世則在一五五三年Metz之戰加以改進,利用馬匹將傷兵運回後方治療。

他們的作法有兩個重要的意義:第一,原本戰場附近並沒有醫療資源,他們則整合了人力和設備,直接在戰場後方設置了醫療據點;第二,原本戰場上的傷兵必須枯等多時才能後送,他們則是在士兵剛受傷時,就儘速運回後方治療,以提升存活率和作戰力。雖然原本的考量可能只是戰事的成敗,而非人道關懷,但這種即時後送的方式卻啟迪了後代的緊急醫療系統。

三百年後,新的制度逐漸成形,其中影響後世最為深遠的是多拉雷(一七六六—一八四二)。拉雷生於法國,幼年失怙,完成外科訓練之後便到各地遊學。一七八九年爆發法國大革命,巴士底監獄陷落之後,暴動層出不窮,醫院人滿為患。

拉雷對於各種傷勢的處理都獨具卓見,他發明一種半弧形的手術縫針,末端有個切面和眼溝以固定縫線。這是現代手術縫針的原型,他也因此獲頒皇家外科學院的金質勳章。

一七九二年,普奧聯軍對法宣戰。拿破崙崛起後,短時間內便取得重大勝利,也徵召拉雷加入聯軍,增強部隊實力。拉雷費心準備的敷料與手術設備沒派上多大用場,因為大部分傷病患都延誤了治療時機,甚至在抵達醫院之前便不幸死去。幾場戰役下來,這種挫折感越來越強烈,於是拉雷開始籌劃新的救護系統,好讓傷病患可以及時接受必要的醫療。

在此之前,軍方的醫療馬車都駐紮在部隊後方,主要用來運送外科醫師和器械,而不是運送傷病患。拉雷將這些笨重的四輪馬車改良成輕便的二輪馬車,隨軍隊前行,外科醫師遂得以在戰場工作,也可以將戰場上的傷兵即時後送。

軍醫院的基地就架設在軍帳裡,醫護人員和物資都可以隨著部隊移動,稱為ambulancias volantes,意思是「會飛的野戰醫院」;而運送傷病患的工具就稱為hopital ambulant,意思是「會行走的醫院」。除此之外,他也重整了醫療處置和後送的優先順序。 

拉雷的作法出自於人道關懷,但背後也蘊含了深厚的實務經驗和科學思考。他的體系具有幾個相當關鍵的意義。第一,原本傷病患必須後送到醫療站才能救治,而他提出的改革則將醫療資源直接送到傷病患身邊,在現場進行必要的處理,爭取時效。這種現場醫療的概念,就是緊急醫療系統的核心。

第二,原本處置傷病患的優先順序是由官階高低來決定,但拉雷則認為應該取決於傷勢的嚴重度,而不是階級──這個觀念是檢傷分類的濫觴。除了一七九七年的義大利之役,拉雷也在一七九八年的埃及征戰主導了整個救護體系。百年之間,救護馬車幾乎沒有變動,直到機動車輛發明後才有重大進展。

救護車的字源

救護車(ambulance)這個詞來自法文Hopital ambulant,而ambulant 則源自拉丁文 ambulantem 或ambulare,原意為「行走」。組合ambulate(移動)和lance(快速)這兩個字根,就是ambulance。

第三節 美國內戰時的緊急救護

「現代」的緊急醫療系統,最初成形於美國內戰期間(一八六一—一八六五)。一八六一年,美國軍方引進緊急救護的觀念,但初期並沒有太多作為。同年六月,林肯總統批准成立聯邦公共衛生委員會,負責醫院轉送的業務,這委員會後來成為內戰時的紅十字會。

一八六四年,國會通過作戰部提交的法案,建立美軍救護的單一系統。這法案的特點是將救護運輸從其他運輸系統獨立出來,所有救護服務、人員、車輛、指揮系統、服裝和救護車的標示,都由軍方的醫療部籌畫負責。

內戰期間,北軍在奔牛之役遭受重創。當時的救護車數目太少,間距太遠,時效太差,負責駕駛的大多是醉漢及竊賊,一聽到槍炮聲就落荒而逃,以致傷亡相當慘重。美國內戰早期的救護車系統都是雙輪馬車,輕便但不實用。這種馬車不適合顛簸的路面,很容易損毀,而且一次只能運送兩或三名病患。

原本以為這種輕型的雙輪馬車可以大幅改善救護的時效,但多數的傷兵在運送途中反倒因為劇烈震動而死亡。幸好,不久之後馬車就因為毀損得太厲害,無法修復,全都報廢停用了。力特曼接手聯邦軍的軍陣醫療後,大幅改良了移動式醫院,並規定每五百人的軍旅應該配置兩輛雙輪救護馬車,負責運送傷兵。

原有的馬車和擔架經過多次改良,增加避震彈簧,改善車廂通氣,也在馬車背後增設了救護員的座位。這種馬車稱為Rucker式馬車,可以同時運載四名臥床病患或八到十名的一般病患,後來成為軍方的常規救護車,也獲選為巴黎博覽會的最佳救護車。

一八六二年,聯邦軍攻陷唐奈爾森堡,許多傷兵在戰場獲得救治,其他的則由救護車運送到戰場後方,再搭乘汽船,沿河道運送到軍醫院。公共衛生委員會的辛辛那提支會租了一百三十三噸的尾輪汽船,滿載醫療物資、外科醫師和護士,沿途照護傷病患。這趟航程運送了八十一名軍人到辛辛那提軍醫院,也是醫療史上首度以汽船作為醫療運輸的工具。

第四節 日內瓦公約以及紅十字會

杜南(一八二八—一九一○)創設了我們所熟知的紅十字會,這一方面是受到南丁格爾所啟發,一方面是因為他自己在戰場的親身體驗。當時,拿破崙率領的法義聯軍與奧匈帝皇的大軍對壘,死傷慘重。

垂死的傷兵通常就遺棄在附近的村落,痛苦的哀嚎聲幾乎佔據了這些小鎮的每一處角落。杜南在鎮上的教堂建立臨時醫院,提供照護,儘可能減輕傷病患的痛楚。因為醫療資源短缺,村落的婦女便自動幫忙,不分敵我,對兩軍的傷兵都提供同等的照護。

杜南根據親身經驗發表了多次演說,呼籲人道機構提供協助。在多位人士奔走之下,永久性的國際組織於一八六四年在日內瓦成立。這組織的首要之務是尋求歐洲各國的認同,確保戰爭時的醫院、傷病患、醫療工作人員都能嚴守中立立場,並採用一致的標示或徽記。瑞士及法國率先簽署合約,隨後又有十個國家加入,並決議使用白底紅十字作為標誌,配戴在所有救護人員的臂膀上。

瑞士國旗是紅底白十字,相反顏色的標記是為了向這個國家致敬,因為發起人的國籍以及組織所在地都是瑞士。日內瓦公約也確認,在戰爭中只要配戴上紅十字徽記,所有公衛補給、救護車、醫護人員、傷病者的中立地位都應該獲得保障。

大部分的歐洲紅十字會只在戰爭時運作,但美國紅十字會除了戰爭之外,也在平和時期的重大事故擔負起疏散、減災的任務。美國紅十字會於一八八四年向國際總會提出修正案,此後各國支會也逐漸將災難救助納入運作範圍之內。

日內瓦公約的原始內容

一、救護車和軍醫院應有公認的中立地位,只要可能有傷病者在內,就應該獲得交戰國的保護與尊重。如果救護車與軍醫院為軍方所把持,其中立地位則終止。

二、受雇於救護車或軍醫院的人員,包含管理、醫療、行政、運輸、宗教人員等等,只要在受僱期間仍有傷病者需要照顧或運送,則應共享中立地位的權益。

三、在敵軍佔領之下,符合前述條款人員得繼續於原醫院或救護車工作,或是撤離回原屬軍團服務。若中止任務,應該由佔領軍護送至敵軍前哨站。

四、只要軍醫院仍受軍法管控,撤離的人員除私人物品外不得帶走任何設備;救護車則可以保留原有設備。

五、幫助傷者的居民應該獲得尊重,並保持自由之身。敵方將領應該使居民了解人道行為可以確保其中立地位。款待或照顧傷者的住屋應視為庇護之所,得以免除軍隊駐紮或戰亂。

六、無論身處哪個國家,傷病的軍人都應該獲得照料。如果情況許可,敵對兩造達成協議,指揮官應立即將戰亂中受傷的敵軍移交至敵方前哨。痊癒之後無法繼續服役者,應該遣送回原來國家。其他無法繼續服役的狀況也應該遣返。需要撤離時,也應保持中立,一併疏散。

七、醫院、救護車和撤離機構,都應該懸掛明確統一的旗幟及該國國旗。保持中立的人員應配戴白底紅十字臂章。

八、依據各政府的指示達成協議後,本條約的細節應由各軍指揮官執行。通則則必須依照本條約的規範。@(待續)

摘編自 《災難最前線:緊急醫療系統的運作》 貓頭鷹出版社 提供

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